大宗醫療費用保險(Majormedicalexpenseinsurance)
健康保險的一種。保險人對被保險人因患惡性疾病或久病不愈或受傷害而支付的巨額醫療費提供保險保障。通常,保險人只支付免貽額後醫療費用的70-80%,並且在保單規定的時間內有最高限額。
健康醫療費用保險
健康醫療費用保險是指保險人為被保險人在治療疾病時發生的醫療費用提供保險保障的保險。醫療費用包括醫生的醫療費、手術費用和住院、護理、使用醫院設備的費用、各種檢查費用及醫院雜費。由於醫療費用保險的保險標的是被保險人花費的醫療費用屬於人的財產(貨幣)範疇,醫療費用保險補償的是因疾病的發生導致被保險人遭受實際的、可用貨幣衡量的醫療費用損失且被保險人不應通過保險獲得額外利益,所以醫療費用保險契約從本質上應歸屬於損失補償類保險契約。
根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)第四十四條規定:“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的,保險人自向被保險人賠償保險金之日起,在賠償金額範圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。被保險人已經從第三者取得損害賠償的,保險人賠償保險金時,可以相應扣減被保險人從第三者已取的賠償金額,可見依照契約的性質來看,醫療費用保險適用代位追償原則。但是,根據歷年來保險界對業務種類的劃分,公司對醫療費用保險列入人身保險類別中的健康險範疇,且目前尚無權威的理論書藉對此作以詳細的闡述。而《保險法》第六十七條規定:人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金後,不得享有向第三者追償的權利”,因此在目前中國的保險市場上出現了一個真空地帶:對於醫療費用保險是否適用代位追償原則,無論是保險監管機關還是保險理論界均無明確的界定。由此造成了目前經常出現保險公司與客戶之間關於醫療費用保險代位追償問題各持己見而產生的糾紛和訴訟,同時形成了法務部門因缺乏依據而對此類訴訟的判決的不一致性,嚴重影響了保險公司的社會信譽。
保險人堅持實行代位追償的依據
保險人可按照下列兩種方式提出行使代位追償的權利:
方式一:將醫療費用保險契約歸屬為人身保險中的健康險類契約,按照保險監管部門的檔案,應行使代位追償的權利。
《保險法》第九十一條規定:“人身保險業務,包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”。醫療費用保險作為健康保險中的一種,其理賠在人身保險契約中比較特殊,因為醫療費用保險的理賠與財產險一樣也適用補償性原則,被保險人獲得的賠付金額不應超過其實際支付的醫療費用。