國壽綠舟住院定額給付醫療保險

詳細條款:
中國人壽保險股份有限公司國壽綠舟住院定額給付醫療保險利益條款

第一條保險契約構成國壽綠舟住院定額給付醫療保險契約(以下簡稱本契約)由保險單及所附國壽綠舟住院定額給付醫療保險利益條款(以下簡稱本契約利益條款)、短期保險基本條款(以下簡稱本契約基本條款)、聲明、批註、附貼批單、投保單,以及與本契約有關的投保檔案、聲明和其他書面協定共同構成。

第二條投保範圍凡出生二十八日以上、六十五周歲以下的身體健康者,均可作為被保險人,由具有完全民事行為能力的本人或對其具有保險利益的其他人作為投保人,向本公司投保本保險。

第三條保險期間和續保本契約的保險期間為一年,除另有約定外,自本契約生效之日起至本契約約定終止日二十四時止。投保人可於保險期間屆滿前或在本契約約定的交費寬限期內,經本公司同意後,向本公司交付續保保險費,本契約於保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本公司保留終止本契約續保的權利,並有權調整保險費收費標準。

第四條保險責任在本契約保險期間內,本公司依下列約定給付醫療保險金:一、一般住院醫療保險金。被保險人遭受意外傷害或者自本契約生效之日起六十日(按照本公司相關規定續保的,不受上述六十日的限制)後,因患惡性腫瘤以外的疾病在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構住院診療,本公司按附表一規定的日定額給付標準與被保險人住院日數的乘積給付一般住院醫療保險金,每個保單年度給付日數以一百八十日為限,但每次給付住院醫療保險金總額不得超過該次住院醫療費用總支出的120%。二、癌症住院醫療保險金。被保險人自本契約生效之日起九十日(按照本公司相關規定續保的,不受上述九十日的限制)後,因初次患惡性腫瘤並在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構住院診療,本公司按附表一規定的日定額給付標準與被保險人住院日數的乘積給付癌症住院醫療保險金,每個保單年度給付日數以一百八十日為限,但每次給付癌症住院醫療保險金總額不得超過該次住院醫療費用總支出的120%。三、住院手術醫療保險金。被保險人遭受意外傷害或者因疾病(須符合本條第一或者第二款的規定)施行手術,本公司根據被保險人所施行手術項目,按附表二的標準給付住院手術醫療保險金,最高保險金等級為人民幣5,000元。四、手術麻醉意外保險金。被保險人在二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構住院施行手術時,在手術麻醉期間因麻醉意外造成身故或者身體高度殘疾,本公司給付手術麻醉意外保險金為人民幣20,000元。

第五條責任免除因下列情形之一,導致被保險人住院治療的,本公司不承擔給付保險金的責任:一、保險單中特別約定本公司不承擔保險責任的事項;二、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;三、被保險人故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施;四、被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;五、被保險人鬥毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;六、被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;七、被保險人參加潛水、跳傘、攀岩、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;八、被保險人的產前產後檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(含人工流產)、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕不育症以及上述原因引起的併發症;九、被保險人未遵醫囑私自使用或服用藥物(但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限);十、被保險人因整容手術或者其他內、外科手術導致醫療事故;十一、被保險人的遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常;十二、被保險人的精神和行為障礙;十三、戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;十四、核爆炸、核輻射或核污染。

第六條保險金額本契約的保險金額由投保人在投保時與本公司協商確定並在保險單上載明。

第七條保險費本契約的保險費由投保人在投保或續保時一次交清。

第八條交費寬限期保險期間屆滿日的次日起六十日為交費寬限期。在交費寬限期內發生保險事故,本公司仍承擔保險責任,但有權從給付的保險金中扣除該保單年度投保人應交而未交付的保險費。超過交費寬限期投保人仍未交付保險費的,本契約效力自交費寬限期屆滿的次日起終止。

第九條保險金申請所需證明和資料一、申請身故保險金時,所需的證明和資料為:1.保險單;2.申請人法定身份證明;3.公安部門或二級以上(含二級)醫院出具的被保險人死亡證明書;4.如被保險人因意外事故被宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明檔案;5.醫院手術麻醉意外證明;6.被保險人的戶籍註銷證明;7.若由代理人代為申請保險金,則還應提供授權委託書、代理人法定身份證明等檔案;8.本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的其他證明和資料。二、申請殘疾保險金時,所需的證明和資料為:1.保險單;2.申請人法定身份證明;3.二級以上(含二級)醫院、本公司認可的其他醫療機構或鑑定機構出具的被保險人殘疾程度的資料或身體殘疾程度鑑定書;4.醫院手術麻醉意外證明;5.若由代理人代為申請保險金,則還應提供授權委託書、代理人法定身份證明等檔案;6.本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的其他證明和資料。三、申請醫療保險金時,所需的證明和資料為:1.保險單;2.申請人法定身份證明;3.由二級以上(含二級)醫院或本公司認可的其他醫療機構出具的住院費用結算憑證、診斷證明及病歷等相關資料;4.施行手術的被保險人須提供醫院手術證明材料;5.若由代理人代為申請保險金,則還應提供授權委託書、代理人法定身份證明等檔案;6.本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等相關的其他證明和資料。

第十條契約終止發生下列情況之一時,本契約終止:一、投保人解除本契約;二、被保險人身故;三、保險期間屆滿,本公司不接受本契約續保;四、本契約約定的其他終止事項。本契約終止時,未發生保險金給付的,本公司向投保人退還本契約的現金價值,但投保人對被保險人的故意殺害或傷害導致被保險人身故的,本公司退還本契約的現金價值,作為被保險人遺產處理;發生過保險金給付或依本契約約定應進行保險金給付的,本公司不退還現金價值。

第十一條附則本契約基本條款與本契約利益條款相牴觸的,以本契約利益條款為準。

第十二條釋義意外傷害:指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本公司認可的其他醫療機構:指本公司有關保險單(憑證)、批單或批註中列明的醫療衛生機構。保單年度:自本契約生效日(或年生效對應日)起至下一個年生效對應日前一日的二十四時止。生效對應日:生效日每年(半年、季或月)的對應日為本契約每年(半年、季或月)生效對應日。應交而未交付的保險費:指依據被保險人年齡、職業類別以及交費方式等因素,投保人在整個保單年度應交付的全部保險費與已經交付的保險費的差額。手術:指被保險人因疾病或者意外傷害住院後,為治療疾病、挽救生命而施行的外科手術,不包括活檢、穿刺、造影等創傷性檢查以及康復性手術。高度殘疾:指達到《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(附表四)規定的第一級殘疾程度(給付比例為100%的殘疾項目)。住院:指被保險人確因臨床需要,正式辦理入院及出院手續,並確實入住醫院正式病房接受治療的行為過程,但不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院,以及休養、療養、身體檢查和健康護理等非治療性行為。惡性腫瘤:指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。下列疾病不在保障範圍內:(1)原位癌;(2)相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;(3)相當於Annarbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);(5)感染愛滋病病毒或患愛滋病期間所患惡性腫瘤。毒品:指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、古柯鹼以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。酒後駕駛:指經檢測或鑑定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。無合法有效駕駛證駕駛:指下列情形之一:(1)沒有取得駕駛資格;(2)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;(3)持審驗不合格的駕駛證駕駛;(4)持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。無有效行駛證:指下列情形之一:(1)機動車被依法註銷登記的;(2)未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。機動車:指以動力裝置驅動或者牽引,供人員乘用或者用於運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。醫療事故:指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規,過失造成患者人身損害的事故。遺傳性疾病:指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。先天性畸形、變形或染色體異常:指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。潛水:指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。攀岩:指攀登懸崖、樓宇外牆、人造懸崖、冰崖、冰山等運。。。。

參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1278

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