手術名稱
四瓣術
別名
四瓣手術；華氏手術；四瓣法；four flaps operation
分類
口腔科/齶裂修復術
ICD編碼
27.6205
概述
四瓣術用於齶裂的修復治療。 四瓣術亦稱四瓣手術，此手術為後推手術的一種，屬V-Y縫合改進，改進後仍需切斷結紮兩側齶大動脈，但其長度較短，可避免發生黏骨膜瓣壞死。齶部正常及齶裂時解剖。
適應症
四瓣術適用於硬軟齶裂。
禁忌症
有貧血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃體Ⅲ度腫大的病例，尤其是有先天性心臟畸形的病例，均應經有關科室檢查和處理後才能手術。
術前準備
應在術前製作好齶護板，並試戴1～2d後，使之習慣進食。其後緣過長者應磨去，以防止引起噁心嘔吐。
術前2d開始用0.25%氯黴素滴鼻，每日4次。
備血150～200ml。
成年病人術前1～2d需做口腔潔治，並經常含漱朵貝爾液。
術前1h，皮下注射適量阿托品。
手術晨禁食，手術推遲較晚進行的病兒，可在術前4h服用糖水200ml左右。
麻醉和體位
採用氣管內插管乙醚或安氟醚麻醉，最好為鼻腔插管，或插管給氧，靜脈複合麻醉。麻醉不宜過深，應使麻醉全過程中能保持咳嗽反射。硬軟齶局部均可注射0.25%～0.5%普魯卡因少量，以加強麻醉效果，減少局部出血。墊肩，保持頭後仰位，插管上連線的麻醉管偏向一側，麻醉師居於側方，有利於術者操作。
手術步驟
1.沿齒槽嵴的齶側1～2mm處，用Langenbeck法作兩側鬆弛切口，直達兩側上頜結節後緣。
2.剖開兩側裂隙邊緣，並整齊地剖開軟齶及懸雍垂。
3.自硬軟齶交界處斜向第1前磨牙處，作斜形切開直達鬆弛切口。這樣就形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個黏骨膜瓣。
4.先用骨膜分離器，剝離並掀起Ⅰ、Ⅱ瓣，而後分離Ⅲ、Ⅳ瓣，分別在上頜結節切口附近覓出齶大孔，並切斷結紮齶大動脈。再在後緣顯露翼鉤加以鑿斷。
5.在硬軟齶交界處的齶骨後緣，將鼻腔黏膜與齶腱膜分離開，保留鼻黏膜，剪斷齶腱膜以松解軟齶附麗。
6.用1號絲線，先將Ⅲ、Ⅳ瓣硬軟齶交界處的膜性組織作相對間斷縫合，並將縫線作牽拉固定用。而後向懸雍垂方向作3層縫合，先鼻腔黏膜，後肌層及口腔黏膜。
7.用1號絲線相對縫合Ⅰ、Ⅱ瓣的黏骨膜，並使其尖端嵌於Ⅲ、Ⅳ瓣之間，與Ⅲ、Ⅳ瓣作間斷縫合。尖端接壤處作環形縫合，避免此處穿孔。
8.最後在鬆弛創面的骨面上填塞並覆蓋碘仿紗布，戴齶護板。
術中注意要點
剝離Ⅰ、Ⅱ瓣時，不能深及鼻齶孔，避免損傷鼻齶動脈而影響前份黏骨膜瓣的血供。
斜形切口宜自硬軟齶交界處斜切至第1前磨牙附近，這樣形成的Ⅲ、Ⅳ黏骨膜瓣較短，不致發生壞死。
Ⅰ、Ⅱ瓣尖端嵌於Ⅲ、Ⅳ瓣之間時，其尖端部縫合不應作直接間斷縫合，應自Ⅲ瓣的黏骨膜進針，穿過Ⅰ、Ⅱ瓣尖端的黏膜下組織，而後穿出於Ⅳ瓣進行結紮，則可避免尖端部壞死或脫縫線而發生該接壤部的穿孔。
切斷齶腱膜時，要儘量剝離開鼻側黏膜以保證其完整，可避免此處形成菱形創面而發生攣縮，影響術後軟齶的延長。
術後處理
四瓣術術後做如下處理：
在兩側鬆弛切口中，鬆鬆地填塞碘仿紗布條，而後在創面上覆蓋1～2層碘仿紗布，戴入齶護板。
吸淨口腔內分泌物，俟有咳嗆和吞咽反射、清醒後拔管，按全麻後常規護理。
常規注射抗生素直至拆線後3d。
注射氫化考地松或地塞米松，以減輕局部因創傷所致的水腫。注射止血藥物以預防出血。
霧化吸入以減輕喉咽部疼痛和濕潤口腔。
0.25%氯黴素溶液滴鼻以預防齶黏膜瓣鼻側感染。
術後第1天禁食，以後用全流進食1周，每日適當補充少量靜脈輸液。1周后可改用半流質飲食，直至拆線後1周。
術後第5天首次交換口腔內的敷料，先洗淨齶護板周圍口腔軟組織，而後取出護板，揭下覆蓋的碘仿紗布。觀察黏骨膜瓣生長情況，檢查局部有無炎症現象，有無縫線及鬆弛口內的碘仿紗條鬆動脫落現象。用1∶1000高錳酸鉀溶液或生理鹽水沖洗骨黏膜瓣及整個口腔，然後在其表面再覆蓋1～2層碘仿紗布，戴入齶護板。以後應每日或隔日交換敷料1次。
術後8～10d間斷拆除縫線，14d拆除減張縫線。第10天開始逐日抽除鬆弛口內的碘仿紗布，2周后全部抽完，去除齶護板。
併發症
1.齶大動脈結紮處鬆脫出血，應局部填塞加壓，重新止血。但應注意，不要因止血過程而發生縫線裂開。
2.4塊黏骨膜瓣的接壤處因血運、縫合技術等，可發生壞死、脫線和裂開，致使該處發生穿孔。
