簡介
建成：2009年9月
職工：1200餘人
資產：總額6227.02萬元
屬性：以飼料、種雞養殖、雞雛孵化；肉雞放養回收、屠宰加工、深加工、銷售為一體的農業產業化企業。
董事長:
最新進展
【吉林德惠事故 已致113人遇難】記者從德惠市米沙子鎮寶源豐禽業有限公司火災現場救援指揮部獲悉，截止到2013年6月3日15時20分，共造成113人遇難。傷員救治和現場搜救工作還在進行中。（央視記者萬靈）
截至目前，事故已造成119人死亡
2013年6月3日，吉林德惠市米沙子鎮吉林寶源豐禽業公司發生火災。火災共造成120人遇難。新華社報導說，估計死亡人數還將增多，“事故相關責任人已被控制，並將依法嚴肅追究事故責任”，但沒有具體說明哪些人被如何控制。
2013年6月6日的寶源豐火災事故新聞發布會上獲悉：事故原因將在由國務院調查組確認之後及時向社會公布，對事故的相關責任人也將進行嚴肅處理。寶源豐禽業公司董事長賈玉山、總經理張玉申已被刑事拘留；企業賬號已被查封凍結。
事故調查報告
日前，《吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告》已經國務院批覆結案，現予發布。
2013年7月11日
2013年6月3日6時10分許，位於吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。
事故發生後，黨中央、 國務院高度重視，習近平總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善後和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責任，並要深刻總結教訓，採取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善後處理和事故調查工作並慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善後處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善後處理和事故調查工作。
根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批准，成立了由國家安全監管總局局長楊棟樑任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了國內消防、製冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建築、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.企業概況。
寶源豐公司為個人獨資企業，位於德惠市米沙子鎮，成立於2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營範圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業於2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。
2.主廠房建築情況。
(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。
(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼樑上鋪壓型板,內表面噴塗聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。
主廠房外牆1米以下為磚牆，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面岩棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分採用實體牆分隔，冷庫牆體及其屋面內表面噴塗聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數為23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其餘區域2米以下為磚牆，以上為金屬面岩棉夾芯板。鋼柱4米以下部分採用鋼絲網抹水泥層保護。
主廠房屋頂在設計中採用岩棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建築設計防火規範》(GB50016-2006)不低於B2級的規定;冷庫屋頂及牆體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設計規範》(GB50072-2001)不低於B1級的規定。
(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建築耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建築設計防火規範》的相關規定。
主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設定5個安全出口直通室外，附屬區南側外牆設定4個安全出口直通室外，二車間西側外牆設定一個安全出口直通室外。安全出口設定符合《建築設計防火規範》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其餘安全出口處於正常狀態。
主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標誌和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，並設有消防備用電源，符合《建築設計防火規範》的相關規定。
(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞台)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱髒區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱淨區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。
(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電櫃和速凍車間配電櫃。
一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設定在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。
二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼樑上吊裝明敷(未採取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。
主廠房電器線路安裝敷設不規範，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。
3.氨製冷系統情況。
(1)製冷系統基本情況。事故企業使用氨製冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的製冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。
製冷設備包括10台螺桿式製冷壓縮機組、3台15.4立方米的高壓貯氨器、10台7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。
冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺鏇速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺鏇速凍機和冷風機均有大量鋁製部件。
10台臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺鏇速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。
(2)製冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺鏇速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁製部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點;預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。
制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。
事故企業共先後購買液氨45噸。事故發生後，共從氨製冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。
(3)製冷系統設計施工情況。製冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備製造有限公司出藉資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成後，由大連雪山冷凍設備製造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計檔案，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批准，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。
4.勞動用工情況。
寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工契約，並在當地勞動管理部門備案，其餘工人沒有簽訂勞動契約。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。
5.特種設備管理及作業人員資質情況。
寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查並記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中製冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。
(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。
寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批覆同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批覆。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此後，寶源豐公司通過掛牌方式先後取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《岩土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計檔案審查意見書》。5月，寶源豐公司先後與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工契約》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，契約價款837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委託監理契約》(約定此契約自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建築工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環保局出具了環保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。
(三)相關單位情況。
寶源豐公司的建築設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心(建築工程設計甲級資質，後改制為遼寧天維紡織研究建築設計集團有限公司)。
施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建築工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團)，監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司(房屋建築工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司)。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：
1.設計方情況。
寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然後掛靠瀋陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。
2.施工方情況。
寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然後由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包契約，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。
3.監理方情況。
寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂契約，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，並同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。
二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況
(一)事故發生經過。
寶源豐公司員工陸續進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常於早6時上班)，當日計畫屠宰加工肉雞3.79萬隻，當日在車間現場人數395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞台20人，冷庫70人)。
6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，並由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺鏇速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其餘區域。
(二)滅火救援及現場處置情況。
6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警後，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告後，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先後調集消防官兵800餘名、公安幹警300餘名、武警官兵800餘名、醫護人員150餘名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊民眾近3000人，火災於當日11時被撲滅。
由於製冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，採取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，並組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。
事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其餘3台高壓貯氨器、9台臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出並運送至安全地點。
當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600餘噸禽類產品進行了無害化處理，並對事故現場反覆消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。
(三)善後處理情況。
當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保全撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。
事故發生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重症)，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域。
造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣櫃、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發生後，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火後，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑膠、聚苯乙烯泡沫塑膠等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道複雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發現起火的人員沒有來得及通知二車間等區域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。
(二)間接原因。
1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。
(1)企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產方針和安全生產法律法規，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。
(2)企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的岩棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火後火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。
(3)企業從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業管理人員、從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外牆設定的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發生後大量人員無法逃生。
(4)企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實;總經理、廠長、車間班組長不知道有規章制度，更談不上執行;管理人員招聘後僅在會議上宣布，沒有檔案任命，日常管理屬於隨機安排;投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。
(5)未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。
(6)企業違規安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。
(7)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發生多起火災事故後，沒有認真吸取教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。
2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。
(1)米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，發現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》後，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監控;對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏於日常消防安全監管，未對該公司進行實地檢查，未及時發現其存在的重大事故隱患並下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發生後，與企業有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。
(2)德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見書》;未發現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建築材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸取事故教訓，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。
(3)德惠市公安局督促指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏於監管。
(4)長春市公安消防支隊未能發現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問題;監督指導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全復蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。
(5)長春市公安局督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏於監督檢查。
(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)、《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)等法律法規不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促幹部依法行政方面存在薄弱環節。
(7)吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。
3.建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺失。
(1)米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資格證件，責任心不強、監管水平低。工作嚴重失職，放鬆安全質量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題;在工程建設中，未能發現並查處寶源豐公司擅自更改建築設計、更換阻燃材料等問題。
(2)德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規定對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發現和查處工程監理人員沒有資質、監理日誌和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建築設計更換建築材料等問題;對竣工驗收環節把關不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建築投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不紮實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進度不清楚且工作缺乏計畫、隨意性大。
(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把關不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題;對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重失察。
4.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。
(1)米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產監督檢查流於形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮有關部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題後未認真督促整改。
(2)德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺失;發現寶源豐公司使用存儲液氨後，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不紮實;監督指導市屬有關部門履行行業安全監管職責工作不到位。
5.地方政府安全生產監管職責落實不力。
(1)米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委任的鎮安監站站長和工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關部門履行安全生產和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求認真深入紮實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實吉林省、長春市關於開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計畫、沒有記錄，發現隱患後沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。
(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學發展觀和安全發展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及其有關部門落實安全生產和質量管理責任制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故後的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能發現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為和基層政府及有關部門違法違規行政;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區後，未能督促指導其開展相應的安全和建築施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大事故隱患得不到及時發現和整改消除。
(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發展的關係，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求不認真、不紮實、不得力;對有關部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實;監督指導長春市屬有關部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。
(4)吉林省人民政府科學發展觀和安全發展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求和督促指導有關地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位;對全省消防安全工作的領導指導和監督不力。
(三)事故性質。
經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。
1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責。未建立安全生產責任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對事故發生負有責任。
2.周紹岩，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產車間電氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責，未按規定對電氣線路及設備進行檢查、維護、檢測，對事故的發生負有責任。
(二)司法機關已採取措施人員。
1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建築法》等法律法規規定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程式;為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業日常安全管理混亂，未依法建立並層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查;未採取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批准逮捕。
2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責;未組織建立並層層落實安全生產責任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批准逮捕。
3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司違規借用長春建工集團施工資質辦理建設手續;組織人員進行寶源豐公司項目鋼構部分施工並指派其公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，違規掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開發中心並辦理手續;參與寶源豐公司項目違規變更阻燃材料。被批准逮捕。
4.劉升，長春建工集團職工。聯繫經辦與寶源豐公司簽訂施工契約，違規借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的事項，從中提取管理費。被批准逮捕。
5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包契約，辦理了相關建設手續。被批准逮捕。
6.張新明，無業。聯繫經辦寶源豐公司違規掛靠瑞城監理公司，簽訂監理契約，辦理相關手續等事項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設進行監理，同時代表寶源豐公司進行技術管理，從雙方領取報酬。被批准逮捕。
7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立並層層落實安全生產責任制，使公司安全管理混亂。被批准逮捕。
8.冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，批准逮捕。
9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊淨月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。
10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。
11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查並採取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。
12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查並採取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。
13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。
14.孫中光15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所幹警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查並採取刑事拘留強制措施。6月27日被批准逮捕。
16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質建設的問題;在工程建設中的監督檢查流於形式，未能發現並查處寶源豐公司擅自更改建築設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機關立案。
17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和電氣科並協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家規定對寶源豐公司項目工程各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有發現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建築設計更換建築材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關不嚴，監管工作嚴重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機關立案。
18.李雲龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主任兼安監站站長。未按照安全生產法律法規的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監控;未對寶源豐公司製冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監督檢查;對檢查工作中發現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機關立案。
19.劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法規和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規行政;對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力;對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重失察。因涉嫌瀆職犯罪，被檢察機關立案。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。建議有關方面抓緊偵查調查，儘快公布結果。
(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員。
（略）
(四)相關處罰及問責建議。
1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予規定上限的經濟處罰。
2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對寶源豐公司依法予以取締。
3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的違法違規行為作出行政處罰。
4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，並責成其向國務院作出深刻檢查。
五、事故防範措施建議
(一)要切實牢固樹立和落實科學發展觀。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門以及各類生產經營單位要深刻吸取寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學發展觀、正確的政績觀及業績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經濟成長的傾向，認真實施安全發展戰略，堅持以人為本、科學發展、安全發展，堅持發展以安全為前提和保障，堅持做到發展必須安全，不安全就不能發展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，採取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關係，強化巨觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正發展思想、理清發展思路、轉變發展方式，調整產業結構、推進科技進步、提高發展水平，確保全全生產。
(二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。
各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執行安全生產和建築施工、質量管理等方面的法律法規，建立健全並嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發展觀，堅持安全發展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，堅持科技興安，提升本質安全水平;加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴格特種作業人員管理;持之以恆地狠反非法違法違規建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改進和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，堅決防止各類事故發生。
(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。
吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建築設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，並加強“三同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建築材料的防火性能;要合理設定疏散通道和安全出口，完善應急標誌標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改並完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火牆工程”建設，強化消防安全“格線化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防範工作。
