合眾附加學生幼兒補充住院醫療保險

詳細條款:
合眾附加學生幼兒補充住院醫療保險條款在本條款中,“您”指投保人,“我們”、“本公司”均指合眾人壽保險股份有限公司。..

您與我們的契約1.1契約構成本附加保險契約(以下簡稱“本附加契約”),由主保險契約(以下簡稱“主契約”)投保人提出申請,經我們同意而訂立。主契約所附條款、投保單及與本附加契約有關的其他投保檔案、合法有效的聲明、批註、附貼批單、其他書面協定,凡與本附加契約相關者,都是本附加契約的構成部分。凡本附加契約未做規定的內容,適用主契約條款相關規定。若主契約與本附加契約的條款互有衝突,則以本附加契約的條款為準。

1.2契約成立與生效您提出保險申請、我們同意承保,本附加契約成立,契約成立日期在保險單上載明。自本附加契約成立、我們收取保險費並簽發保險單的次日零時起本附加契約生效,契約生效日期在保險單上載明。

1.3契約內容變更在本附加契約有效期內,經您與我們協商一致,可以變更本附加契約的有關內容。變更本附加契約的,應當由我們在受理您的變更申請後在保險單或者其他保險憑證上批註或者附貼批單,或者由您與我們訂立書面的變更協定。

1.4投保人解除契約如您申請解除本附加契約,請填寫解除契約申請書並向我們提供下列資料:的手續及風險(1)保險契約;(2)您的有效身份證件(見釋義6.1)。自我們收到解除契約申請書時起,本附加契約終止,我們自收到解除契約申請書之日起30日內向您退還保險單的現金價值(見釋義6.2)。您解除契約會遭受一定損失。....

我們提供的保障2.1投保範圍凡年滿三周歲(見釋義6.3),身體健康,能正常學習、生活的在學校或幼稚園註冊並已參加社會基本醫療保險的大、中、國小學生和幼兒,均可作為被保險人。凡具有完全民事行為能力且在本保險契約訂立時對被保險人具有保險利益的人,均可以作為投保人。

2.2保險金額本附加契約的保險金額由您和我們約定並於保險契約上載明。

2.3保險期間本附加契約的保險期間為一年,自本附加契約保險責任生效日零時起至約定的終止日二十四時止。2附屬檔案6-32.4續保在保險期間屆滿後,如果主契約繼續有效,您提出申請,經我們同意後可續保本附加契約。我們有權調整本保險的保險費率,經調整的保險費率將通知您,自續保起適用。凡已發生保險事故的被保險人,本附加契約續保時,不得增加該被保險人保險金額。主契約終止後,我們將不再接受續保。

2.5保險責任在本附加契約保險期間內,我們承擔如下保險責任:等待期您首次投保或非連續投保本保險時,被保險人在從本附加契約保險責任生效之日起30天內發生疾病,由此而導致的住院治療,我們不承擔給付保險金的責任,這30天的時間稱為等待期。因遭受意外傷害(見釋義6.4)導致的住院治療無等待期。續保無等待期。等待期後發生保險事故,我們按照下列方式給付保險金:補充住院醫療保險金被保險人在本公司認可的醫療機構(見釋義6.5)住院(見釋義6.6)治療,對於被保險人實際支出的必須且合理的並符合當地社會基本醫療保險統籌基金支付範圍或符合公費醫療有關規定的合理醫療費用,在被保險人按社會基本醫療保險或公費醫療有關規定取得醫療費用報銷後,我們將按上述費用餘額的90%給付保險金。發生保險事故時,被保險人不享有社會基本醫療保險或公費醫療保障的,我們按照被保險人實際支出的必須且合理的上述費用的50%給付保險金。上述基本醫療保險統籌基金支付範圍指的是當地基本醫療保險規定中列明的由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用,主要包括住院治療的醫療費用和急診觀察室留院觀察治療的醫療費用,部分省市還包括惡性腫瘤放射治療和化學治療等特殊門診醫療費用,具體規定依照當地基本醫療保險規定。被保險人實際支出的醫療費用須符合當地正在執行的社會基本醫療保險或公費醫療規定。對於當地正在執行的社會基本醫療保險規定里的自費藥品(當地基本醫療保險藥品目錄中費用需由個人部分或全部負擔的藥品)費用及自費診療項目(當地基本醫療保險診療項目目錄中費用需由個人部分或全部負擔的項目)費用,我們不承擔給付保險金責任。在本附加契約保險期間內,不論一次或多次住院,我們均按上述規定給付住院醫療保險金,但累計給付的保險金達到保險單上載明的保險金額時,本附加契約保險責任終止。責任的延續對等待期後至本附加契約保險期間屆滿前發生的住院醫療,其住院期間延3附屬檔案6-3續至本附加契約保險期間屆滿後30天以內的,我們仍然承擔給付保險金的責任。補償原則:若被保險人可從其他途徑(包括父母工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等)取得補償,我們在本附加契約各項保險金的給付限額內根據各項保險金的約定範圍,向被保險人給付獲得補償後的各項費用的餘額。

2.6保險責任的免除被保險人因以下情形之一導致住院的,我們不承擔給付保險金的責任:(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施;(3)被保險人醉酒、主動吸食或注射毒品(見釋義6.7);(4)被保險人酒後駕駛(見釋義6.8),無合法有效駕駛證駕駛(見釋義6.9)或駕駛無有效行駛證(見釋義6.10)的機動車;(5)戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;(6)核爆炸、核輻射或核污染;(7)被保險人從事潛水、跳傘、滑雪、攀岩、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險活動(見釋義6.11)、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;(8)被保險人因醫療事故、藥物過敏或精神疾患(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的傷害;(9)被保險人未遵醫囑,私自使用藥物,但按使用說明的規定使用非處方藥(見釋義6.12)不在此限;(10)遺傳性疾病(見釋義6.13),先天性畸形、變形或染色體異常(見釋義6.14);(11)被保險人懷孕、流產、節育、分娩(含剖宮產)、不孕不育治療、人工受精以及由以上原因導致的併發症;(12)牙齒修復、牙齒整形及視力矯正或安裝假齒、假眼、假肢及其他附屬品;(13)美容手術、整形手術、變性手術及理療、推拿、按摩、熱療、水療、功能恢復性鍛鍊、心理治療、戒酒或戒毒治療;(14)作為器官捐獻者接受的與器官摘除相關的醫療行為及其併發症的治療;(15)本附加契約中特別約定的除外疾病及未告知的既往症(見釋義6.15);(16)感染愛滋病毒或患愛滋病(見釋義6.16)期間住院的,因輸血導致的除外。

2.7保險責任的終止以下任何一種情況發生時,本附加契約及其保險責任自動終止:(1)在本附加契約有效期內您向我們申請解除契約;(2)本附加契約其他條款所列保險責任終止或本附加契約終止的情形;(3)主契約效力終止。4附屬檔案6-3..

如何申請領取保險金

3.1保險金受益人

3.2保險事故通知

3.3保險金申請

3.4保險金給付

3.5訴訟時效..保險費的支付除另有約定外,本附加契約保險金的受益人為被保險人本人。您或受益人知道保險事故後應當在10日內通知我們。如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。在申請保險金時,請按照下列方式辦理:申請人須填寫保險金給付申請書,並須提供下列證明和資料:(1)保險契約;(2)申請人的有效身份證件;(3)基本醫療保險經辦機構提供的被保險人參保證明及交費證明;(4)本附加契約保險期間內首次申請理賠時,您和受益人應提供基本醫療保險定點醫院出具的被保險人該保單年度歷次的病歷、醫療診斷書、處方及醫療費用的原始憑證。該保單年度內再次申請理賠時,則只需提供當次的病歷、醫療診斷書、處方及醫療費用的原始憑證。如上述單證中部分醫療費用已由基本醫療保險支付,則需提供上述單證的複印件及基本醫療保險經辦機構開具的醫療費用報銷分割單原件。以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。我們在收到保險金給付申請書及契約約定的證明和資料後,將在5日內作出核定;情形複雜的,在30日內作出核定。對屬於保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協定後10日內,履行給付保險金義務。我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。對不屬於保險責任的,我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;我們最終確定給付保險金的數額後,將支付相應的差額。受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。5附屬檔案6-34.1保險費的支付您在投保時需一次性交清保險費。.

其他事項

5.1明確說明與如實告知

5.2本公司契約解除權的限制

5.3投保信息變更

5.4事故鑑定

5.5爭議處理訂立本附加契約時,我們應向您說明本附加契約的內容。對保險條款中免除我們責任的條款,我們在訂立契約時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,並對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。我們就您和被保險人的有關情況提出詢問,您應當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的,我們有權解除本附加契約。如果您故意不履行如實告知義務,對於本附加契約解除前發生的保險事故,我。。。。。

參考資料:http://www.mcjr.cc/ProCenter/Detail/Index/1247

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