辦法發布
市政府關於印發南京市城鄉居民基本醫療保險辦法的通知
寧政發〔2018〕75號
各區人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
現將《南京市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
南京市人民政府
2018年5月7日
辦法全文
南京市城鄉居民基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為適應城鄉經濟社會統籌協調發展，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《省政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（蘇政發〔2016〕178號）等精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）的實施和管理適用本辦法。
第三條 城鄉居民醫保制度建立的基本原則：
（一）堅持全覆蓋、保基本，促進制度與我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力相適應。
（二）堅持以收定支、收支平衡、略有節餘，促進制度保障可持續發展。
（三）堅持統籌城鄉、保障公平，促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益。
（四）堅持協同推進、有效銜接，實行醫保、醫療、醫藥三醫聯動，促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度多層次發展。
第四條 城鄉居民醫保制度實行覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等市級統一。
第五條 市人力資源和社會保障部門負責本市城鄉居民醫保制度的制定、組織實施和管理。市社會保險管理中心負責本市城鄉居民醫保經辦服務管理工作，統一規範經辦服務流程和標準，做好對各區經辦服務的監督和指導工作。
衛計部門負責做好醫療服務管理工作，加強對醫療機構的醫療服務行為和質量的監管；財政部門負責做好基金監管工作，會同相關部門制定和落實財政補助政策；民政部門負責做好睏難人群核定、參保繳費工作，做好醫療救助與基本醫療保險、大病保險銜接工作；審計部門負責做好基金審計監督工作；編制部門負責做好機構設定、編制配備及調整工作；教育部門負責做好有關中小學生參保繳費督促和指導工作，協助做好學生參保的組織、宣傳工作；扶貧辦、總工會、殘聯等部門按照職責分工，負責做好睏難人員的核定、參保、繳費等工作。
第六條 各區人民政府應將城鄉居民醫保工作納入本區經濟社會發展規劃，將城鄉居民醫保的參保繳費、財政補助、組織宣傳等工作納入年度考核指標，加強組織領導，確保應保盡保。各區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的城鄉居民醫保工作，社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體負責本行政區域內城鄉居民醫保參保登記、業務經辦、政策宣傳等日常業務工作，並做好基層業務指導工作。各街（鎮）和社區（村）按要求做好有關經辦業務工作。
第二章 覆蓋範圍及參保繳費
第七條 城鄉居民醫保參保對象為具有本市戶籍，除城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括以下人員：
1．男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鄉居民（以下簡稱“老年居民”）；
2．年滿18周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業、無職工社會保險的城鄉居民（以下簡稱“其他居民”）；
3．18周歲以下，各類在校中小學生及嬰幼兒；非本市戶籍持本市居住證參加本市職工醫保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“學生兒童”）；
4．在寧全日制高等、中等專科院校等在校學生（以下簡稱“大學生”）。
第八條 城鄉居民憑戶口簿等相關材料至各經辦機構辦理參保登記手續，並按規定繳納城鄉居民醫療保險費。大學生參保以學校為單位，由高校統一組織參保，並代收代繳城鄉居民醫療保險費。
第九條 城鄉居民醫保按年度繳費，在規定繳費期內辦理參保手續並足額繳費的，待遇享受期為繳費期次年的1月1日至12月31日。大學生按學制繳費，待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期統稱為“一個待遇年度”。
第十條 新生兒（出生12個月以內）出生90天以內（含90天）參保繳費的，自出生之日起按年度享受醫保待遇；出生90天后參保繳費的，自繳費到賬次月起按年度享受醫保待遇。
第十一條 當年度內退役士兵、刑滿釋放人員可按規定參加當年度城鄉居民醫保，自繳費到賬次月起享受醫保待遇。參加職工醫保後中斷，符合我市城鄉居民醫保參保條件的，中斷後90日內及時參加當年度城鄉居民醫保，並按規定繳費的，自繳費到賬次月起享受醫保待遇。
第十二條 本市戶籍的高校畢業生，畢業當年度未就業的，畢業年度內可參加我市城鄉居民醫保，按其他居民當年度繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬次月起按規定享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。本市戶籍的學生（含大學生）畢業當年以靈活就業人員身份參加我市職工醫保的，自繳費到賬次月起按規定享受職工醫保待遇。
第十三條 城鄉居民醫保實行個人繳費和各級政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。根據經濟社會發展和居民收入水平，建立結構統一、分擔合理的動態籌資調整機制，逐步提高籌資標準和個人繳費比重。市、區政府按照規定的分擔比例，明確責任，分級負擔。
戶籍關係遷入本市不滿5年的老年居民和其他居民，個人按規定的年度籌資標準全額繳納醫療保險費。
第十四條 對經民政、扶貧辦、總工會、殘聯等相關部門認定的本市最低生活保障家庭成員、特困供養人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、特困職工家庭子女、持有二級及以上中華人民共和國殘疾人證的重度殘疾人以及符合上述條件的農村建檔立卡低收入人員等困難人群，參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，實行全額補助。所需經費由各級財政按規定負擔與列支。
第三章 基金管理
第十五條 建立城鄉居民醫保基金，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。
第十六條 城鄉居民醫保基金支付範圍為符合國家、省和市規定的基本醫療保險藥品、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施等三個目錄內的醫療費用。三個目錄的支付政策，按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，根據醫藥衛生體制改革需要和基金運行等情況，由市人力資源和社會保障部門會同相關部門制定並適時調整。三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規定比例支付後，再按規定的待遇政策執行。
第十七條 城鄉居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算制度。建立城鄉居民醫保基金審計制度，定期開展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。
第十八條 城鄉居民醫保基金實行統一征繳、統一支付，全市基金收入全額納入市社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。
第四章 醫保待遇
第十九條 城鄉居民醫保待遇主要包括門診統籌、門診高費用補償、門診大病、住院、生育等待遇。在一個待遇年度內發生的符合城鄉居民醫保支付範圍的醫療費用，基金按規定支付，合理設定各項待遇的起付標準及基金支付限額。
（一）門診待遇
1．門診統籌待遇。起付標準以上，基金支付限額以下的門診醫療費用，基金按規定支付。
2．門診高費用補償待遇。一個待遇年度內，享受完門診統籌待遇基礎上，繼續發生的門診醫療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，基金按規定支付。
3．門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術後抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。一個待遇年度內，在規定的定點醫療機構發生的各病種專項門診醫療費用，起付標準以上，基金支付限額以下部分，基金按規定支付。
4．門診精神病待遇。患有精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙、抑鬱症（中、重度）、強迫症等精神疾病，發生的門診醫療費用，基金按規定支付。
5．門診愛滋病待遇。愛滋病病毒感染者和愛滋病病人在門診免費享受抗愛滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，基金按規定對定點醫療機構實行定額支付。
6．大學生以學校為單位，實行門診醫療費用包乾，包乾費用專款專用，用於保障參保大學生的門診醫療費用。
（二）住院待遇。起付標準以上，基金支付限額以下的住院醫療費用，基金按規定支付。
（三）生育醫療待遇。將符合國家計畫生育政策的產前檢查和生育的醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付範圍。一個待遇年度內發生的產前檢查及生育住院分娩醫療費用，基金按規定支付。
第二十條 參保人員一個待遇年度內發生的醫療費用，基金累計支付不超過規定的最高支付限額。鼓勵參保人員連續參保繳費，實行連續繳費年限與支付限額掛鈎機制。
第二十一條 在城鄉居民基本醫療保險基礎上，建立全市統一的城鄉居民大病保險制度。一個待遇年度內，參保人員發生的基金支付範圍內的門診大病和住院的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。具體辦法另行制定。
第五章 醫療保險服務管理
第二十二條 按照標準統一、數據集中和服務延伸的原則，建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統，覆蓋到街（鎮）和社區（村），提升信息化支撐水平。
第二十三條 實行城鄉居民醫保定點醫療機構協定管理。按照“統一標準、分級管理”的原則，與職工醫保定點醫療機構執行統一的協定管理辦法。經辦機構根據醫療機構實際服務能力，實行定點醫療機構分類管理，並簽訂服務協定，明確雙方責任、義務，對違反法律法規或服務協定約定的，依法追究相關責任。建立動態的準入退出機制，強化事中、事後監管。
第二十四條 參保人員須憑本人的社會保障卡至定點醫療機構就醫。參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，刷卡直接結算，屬於個人支付的，由本人直接與定點醫療機構結算，屬於基金支付範圍的，由經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十五條 門診實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。專科醫院可作為首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。
第二十六條 參保人員長期居住南京市外或因病情需要轉往外地就診的，應按規定在經辦機構備案後就診就醫。
第六章 醫療費用結算
第二十七條 堅持“總額預算、分類管理，合理調控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元複合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式。提高醫療機構自我管理的積極性，引導醫療資源合理配置，提高醫保基金使用效率。
第二十八條 實行重大疾病按病種付費，按病種結算支付，規範醫療服務行為，提高醫保保障水平；支持基層醫療機構發展，對具備能力的基層醫療機構，實行部分手術定額結算。具體辦法另行制定。
第二十九條 全面實施基本藥物零差率的基層定點醫療機構按規定收取的一般診療費，公立醫院醫藥價格綜合改革實施範圍的定點醫療機構按規定收取的門診診察費、急診診察費、西醫診察費、中醫辨證論治費、方便門診費等，基金按規定考核支付。具體辦法另行制定。
第七章 附 則
第三十條 市人力資源和社會保障部門會同市財政等部門可根據本市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金的實際運行情況，對城鄉居民醫保籌資標準、各項政策待遇等適時調整，報市政府批准後執行。
第三十一條 本辦法自2019年1月1日起實施。我市原城鎮居民基本醫療保險，棲霞、雨花台、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區原新型農村合作醫療制度相關政策規定同時廢止。
辦法解讀
發展背景
我市原居民醫保2007年建立，覆蓋六城區居民，參保122萬餘人，由市人社局負責組織實施。原新農合2003年建立，覆蓋棲霞、雨花台兩區的部分居民和新五區居民，參合171萬餘人，由市新農合領導小組負責組織實施。兩項制度歷經十多年的發展，為我市城鄉基本醫療保障事業做出了積極貢獻，為全面實現全民醫保打下了紮實的基礎，但由於兩項制度分頭髮展、管理分割，兩項制度之間、七區原新農合制度之間，繳費標準、保障待遇、醫保目錄、定點管理等差異較大，重複參保、重複建設問題凸顯，人民民眾要求城鄉一體化的訴求和願望日益緊迫。
整合過程
按照國家和省有關整合工作的總體部署和要求，2017年2月28日，市政府印發《南京市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（寧政發〔2017〕47號），正式明確在全市域範圍建立統一的城鄉居民醫療保險制度，並提出“三個同步”的要求，即整合理順城鄉居民醫保管理體制與提高統籌層次同步，整合完善城鄉居民基本醫保制度與整合大病保險制度同步，建立統一的信息系統與最佳化經辦服務同步。同時按照三個時間節點，有序推進整合工作，即2017年6月底前整合管理體制，2018年1月起建立統一的城鄉居民醫療保險制度，2019年1月起實行全市統一的城鄉居民醫療保障待遇。按照上述要求和時間節點，2017年6月底前原新農合已整體移交市區人社部門管理，並完成基金審計工作，2018年1月起建立了“一制多檔”的城鄉居民醫保制度實施過渡。這次市政府寧政發〔2018〕75號的出台，標誌著我市正式建立了城鄉一體化的全市統一的城鄉居民醫保制度。現我們正按照市委市政府的部署要求，進一步細化整合措施，確保2019年1月起實行全市統一的城鄉居民醫療保障待遇和大病保險待遇，真正實現覆蓋範圍、籌資政策、待遇保障、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”。
主要內容
新制度認真貫徹黨的十九大報告有關“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。”和“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的部署要求，以“三個堅持”作為整合的基本原則。一是堅持城鄉統籌、保障公平。著力解決原兩項制度政策待遇間的不平衡和不充分的矛盾，通過綜合平衡實現全市城鄉居民統一的醫保政策待遇。二是堅持保障適度、總體待遇不降低。貫徹省市關於保障水平總體不降低的要求，對原兩項制度合理化的政策採取就高不就低並最佳化完善；對保障農村居民體現城鄉差別的惠民政策採取保留逐步統一；對兩項制度差異較大的，合理規劃、統籌平衡。三是堅持“保基本”和“保大病”相結合。合理確定涉及人員最廣、老百姓感受最直接的門診政策，完善最佳化城鄉居民大病保險政策，通過“保基本”與“保大病”有效銜接，減輕城鄉居民醫療費用負擔，尤其是減輕困難人群的重特大疾病醫療費用負擔，著力提高人民民眾的幸福感和滿意度。
按照上述原則，對梳理出的30多項政策待遇差異進行整合。一是原兩項制度合理化政策就高最佳化。30多項政策中有近20項差異化政策，在綜合測算後擬全部統一就高設定，如統一藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施三個目錄範圍；統一住院、血友病門診、精神病門診等保障待遇；增加生育產前檢查及住院分娩保障待遇；提高統一基金支付上限並建立連續繳費年限激勵機制，同步統一大病保險政策待遇等。二是部分群體針對性傾斜精準保障。擬保留並統一80歲以上老人門診、住院傾斜政策；重大疾病及基層部分手術醫療費用定額結算政策；愛滋病免費用藥等。以及前期已實施的對最低生活保障家庭成員等9大類困難人員參保繳費給予全額補助，並實施大病保險傾斜政策。三是差異較大政策綜合平衡彌合差異。重點整合了老百姓感受最直接的三項門診政策：統一門診統籌待遇，保障日常多發病的門診醫療費用。建立門診高費用補償政策，在門診統籌待遇基礎上，對高額門診醫療費用進行進一步的補償。提升門診大病待遇，重點保障惡性腫瘤、血透、腹透等重、特大疾病門診醫療費用，在原城鎮居民醫保門診大病病種基礎上，將血友病納入門診大病保障範圍，增加再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡病種待遇。
制度效果
整合後，新制度不管是政策體系，還是保障水平均依據可持續發展的要求達到基本平衡，城鄉居民醫療保障水平總體上得到最佳化提高，特別是對原新農合參保人員來說，整體水平提高程度高於原城鎮居民。
一是參保範圍覆蓋城鄉所有居民。不再區分城鎮和農村戶籍，除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括老年居民、其他居民、學生兒童、在校大學生等，執行分類分檔繳費，體現權利義務對等。
二是與職工醫保實行統一目錄範圍。參照城鎮職工醫保，統一城鄉居民醫保藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施範圍，特別是國家新增包括腫瘤靶向高費用藥等361種藥品，對原新農合人員來說，藥品從1000餘種擴大到近3000種，保障品種與範圍顯著加大。
三是門診保障多層次可銜接。重新規劃門診保障體系，即以門診統籌“保基本”、門診高費用補償“做補充”，門診大病“保大病”，同時增加門診精神病等病種政策，保障居民各層次門診醫療保障需求。特別是門診大病政策，在原城鎮居民新增三類病種，原新農合人員實際保障水平大幅提高，預計實際報銷比例將提高15-40個百分點。
四是住院待遇水平總體提高。原七區新農合住院政策主要向區內基層醫療機構傾斜，市區三級醫療機構在報銷比例及可報範圍上相對較低，整合後住院保障待遇將普遍提高。經初步測算，各級醫療機構的實際報銷比例將平均提高15個百分點左右。
五是實施統一大病保險制度。大病保險制度是基本醫療保險制度的重要補充。此次，市政府辦公廳同步出台《關於統一城鎮職工和城鄉居民大病保險的實施意見》（寧政辦發〔2018〕 52號），在全市城範圍內實施統一的大病保險制度，覆蓋範圍包括職工醫保、城鄉居民醫保所有參保人群。在已享受城鄉居民門診大病和住院待遇、職工醫保門診特定項目和住院待遇基礎上，所發生的自付的醫療費用在起付標準2萬元以上部分，大病保險支付50%-70%，60%-80%，不設報銷上限。
加大大病保險對困難群體的保障力度。通過減低起付標準、提高報銷比例的方式，提高大病保險對城鄉困難人群的精準保障。建立部門聯動機制，實現基本醫保、大病保險、民政醫療救助保障待遇有效銜接，同步結算。
六是就醫就診更加方便快捷。整合後，原新農合與原居民醫保定點醫院全部納入醫保定點，定點醫院數量增加至1000餘家，遍布全市城鄉各個街鎮、社區（村），參保人員就近就便就醫就診，也可在全市範圍內實行首診轉診，並享受即時刷卡就醫結算等便民服務。
