卡樣
中華人民共和國傳染病報告卡
卡片編號：
報卡類別： 1、 初次報告2、訂正報告
患者姓名*：
（患兒家長姓名：
）
身份證號： 性別*： 男 女
出生日期*：
年
月
日（如出生日期不詳，實足年齡：
年齡單位： 歲 月 天）
工作單位：
聯繫電話：
病人屬於*： 本縣區
本市其他縣區
本省其它地市
外省
港澳台
外籍
現住址（詳填）*：
省
市
縣（區）
鄉（鎮、街道）
村
（門牌號）
患者職業*：
幼託兒童、 散居兒童、 學生（大中國小）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業、 商業服務、 醫務人員、
工人、 民工、 農民、 牧民、 漁（船） 民、 幹部職員、 離退人員、 家務及待業、 其他（ ）、 不詳
病例分類*：(1) 疑似病例、 臨床診斷病例、 實驗室確診病例、 病原攜帶者
(2) 急性、 慢性（B型肝炎、血吸蟲病填寫）
發病日期*：
年
月
日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）
診斷日期*：
年
月
日
死亡日期 ：
年
月
日
甲類傳染病*：
鼠疫、 霍亂
乙類傳染病*：
傳染性非典型肺炎、 愛滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、
脊髓灰質炎、 人感染H7N9禽流感、 麻疹、 流行性出血熱、 狂犬病、 流行性乙型腦炎、 登革熱、
炭疽（ 肺炭疽、 皮膚炭疽、 未分型）、痢疾（ 細菌性、 阿米巴性）、肺結核（ 塗陽、 僅培陽、
菌陰、 未痰檢）、傷寒（ 傷寒、 副傷寒）、 流行性腦脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生兒破傷風、
猩紅熱、 布魯氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎傳、 隱性）、 鉤端螺鏇體病、 血吸蟲病、
瘧疾（ 間日瘧、 惡性瘧、 未分型）。
丙類傳染病：
流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風疹、 急性出血性結膜炎、 麻風病、 流行性和地方性斑疹傷寒、 黑熱病、 包蟲病、 絲蟲病、 手足口病， 除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。
其他法定管理以及重點監測傳染病：
訂正病名：
退卡原因：
報告單位：
聯繫電話：
報告醫生：
填卡日期：
年
月
日
備註：
填卡說明
卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。
患者姓名：填寫患者的名字（性病/AIDS等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。
家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。
身份證號：儘可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。
性 別：在相應的性別前打√。
出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。
實足年齡：對出生日期不詳的用戶填寫年齡。
年齡單位：對於新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。
工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。
聯繫電話：填寫患者的聯繫方式。
病例屬於：在相應的類別前打√。用於標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關係。
現住地址：至少須詳細填寫到鄉鎮（街道）。現住址的填寫，原則是指病人發病時的居住地，不是戶借所在地址。
職 業：在相應的職業名前打√。
病例分類：在相應的類別前打√。B肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。
發病日期：本次發病日期。
診斷日期：本次診斷日期。
死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。
疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。
其他傳染病：如有，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發傳染病名稱。
訂正病名：直接填寫訂正後的病種名稱。
退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。
報告單位：填寫報告傳染病的單位。
報 告 人：填寫報告人的姓名。
填卡日期：填寫本卡日期。
備 註：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最後確診非傳染病病名等。
註：報告卡帶“*”部份為必填項目。
傳染病登記報告管理制度
疫情管理、直報人員必須認真學習《傳染病防治法》和其他相關法律法規以及規範性技術指導檔案，嚴格按要求進行本院的疫情報告管理工作。
報告的方式
本單位的傳染病疫情信息實行網路直報，並按要求進行電話報告。
報告的程式
傳染病病例的報告由首診醫生或其它執行職務的人員負責填寫報告卡（按要求電話報告）—>疫情管理人員收卡、登記—>網路直報（需電話報告縣CDC的按要求報告）。
報告病種和報告時限
（1）責任報告人發現甲類傳染病、和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎的病人、 高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時，應於2小時內以最快方式向屬地疾控中心報告。發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時也應及時報告。同時，通過傳染病疫情監測信息系統進行報告； （2）對其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾等的病原攜帶者在診斷後24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告； （3）對其它符合 突發公共衛生事件報告標準的傳染病暴發疫情，按規定要求進行報告。
下載地址
http://www1.taxchina.com/doc/qu/qu1292.doc
