時間
2005年12月13日
內容
第一章 總則
一、為確保我市新型農村合作醫療工作的順利開展，根據國務院辦公廳《轉發衛生部、財政部、農業部關於建立新型農村合作醫療制度的意見》（國辦發[2003]3號），《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見的通知》（國辦發[2004]3號），中共貴州省委、貴州省人民政府《關於進一步加強農村衛生工作的意見》（黔黨發[2003]13號），《貴州省新型農村合作醫療管理辦法（試行）》和2005年8月10日國務院常務會議精神，結合我市實際，特制定本細則。
二、
第二章 組織機構及職責
一、按照精簡、效能的原則，建立和完善新型農村合作醫療機構管理機制，成立由市委主要領導任組長，市政府主要領導及分管領導任副組長，各相關部門領導為成員的領導機構。領導小組下設管理委員會和監督委員會，衛生行政管理部門內部設立新型農村合作醫療管理辦公室，人員從衛生系統調劑。
（一）市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱市管會）組成人員及職責
市合管會主任由市長擔任，副主任由分管副市長擔任，組成人員有政府辦、衛生、農業、財政、民政、扶貧辦等部門領導，其職責如下：
1、領導市新型農村合作醫療工作，負責全市新型農村合作醫療的指導，協調有關部門制定和審定新型農村合作醫療的實施方案、細則、管理章程及實施計畫；
2、聽取市新型農村合作醫療管理委員會辦公室工作匯報，通報鄉鎮、相關部門合作醫療工作實施情況；
3、召集、協調領導機構成員單位召開會議，研究和解決工作中出現的重大問題，並及時向政府請示、報告有關工作情況。
（二）市新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱市合管辦）職責
1、制定市新型農村合作醫療實施方案細則、管理章程、發展規劃與實施計畫。
2、組織收取農村居民繳納合作醫療資金；
3、負責基金的管理，設立合作醫療基金專用帳戶，專人負責，確保基金安全和公平、公正、合理使用；
4、發放和管理合作醫療證；
5、及時收集、整理和上報合作醫療信息，填寫統計報表；
6、組織各類培訓、經驗交流、工作研討、考核及獎懲等；
7、編制資金預結算材料、審核報銷醫藥費用、定期公布合作醫療經費收取使用情況；
8、作好合作醫療宣傳的動員工作，印發相關宣傳材料；
9、負責督促檢查合作醫療定點服務機構的資質審查和選定；
10、定期向市合管會匯報醫療管理工作情況；
11負責其它日常事務工作。
（三）市衛生局
1、負責對農村合作醫療定點服務機構的監督與管理；
2、牽頭舉辦合作醫療管理有關培訓工作，提高合作醫療管理人員的管理能力；
3、負責牽頭組織對新型農村合作醫療有關政策、法規、規定及檔案精神的宣傳，引導農民主動參加合作醫療；
4、負責全市醫療行風和醫療基礎設施建設管理監督工作，提高各級管理水平及醫風醫德，為廣大人民民眾提供優質、廉價、高效的醫療衛生服務；
5、負責市合管辦各項工作的領導、指導、組織、協調及監督管理工作。
（四）市財政局
1、保證合作醫療財政補助資金足額到位，落實相關工作經費，制定具體資金管理辦法；
2、負責對市合作醫療資金的管理工作進行監督和指導。
（五）市民政局、扶貧辦
負責組織農村特困戶、五保戶、優撫對象參加合作醫療，擬定醫療救助辦法，按相關規定核實、審批救助對象，並及時代繳參合金。
（六）市審計局
負責對合作醫療資金的籌集、管理、使用，依法進行審計，並提交審計報告書。
（七）市教育局
負責將新型農村合作醫療的宣傳工作內容納入健康教育教學計畫，充分發揮學生群體的宣傳載體作用，協助衛生部門作好宣傳動員工作。
（八）市人口與計畫生育局
負責制定農村困難獨生子女戶、二女結紮戶的參合措施和資助辦法，提供必要的支持，保證其參加合作醫療。
（九）市民宗局負責
制定相應的政策措施，支持少數民族及不同宗教信仰人群積極參加合作醫療。
（十）市殘聯
負責協助作好農村殘疾人參與合作醫療宣傳動員工作，對全市農村殘疾人群參加合作醫療提供政策支持。
（十一）藥監局
負責做好合作醫療藥品質量監督及農村藥品市場管理工作，提供優質藥品及醫用耗材。
（十二）各鄉鎮、辦事處要成立相應的領導機構，負責組織實施合作醫療工作，同時從衛生院、財政所等相關部門抽調董業務的工作人員2—3名組成鄉鎮、辦事處新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱鄉合管辦），鄉合管辦職責如下
1、制定本鄉鎮、辦事處貫徹落實上級有關合作醫療工作的計畫，措施及辦法等；
2、協助籌資合作醫療基金，按規定審核辦理合作醫療證；
3、對合作醫療報銷票據及其它資料進行審核，報市合管辦審批；
4、負責監督農民醫藥費用補償及報銷工作；
5、監督村級定點醫療機構衛生服務質量；
6、執行市合管會和本級合管會各項管理制度；
7、協同衛生院對村管理人員進行培訓和考核，對定點醫療機構的服務、處方等按規定進行審核；
8、按時上報報表及相關資料；
9、定期張榜公布基金籌集、減免（報銷）、資金補償及使用情況等；
10、完成市合管辦交辦的其他工作。
（十二）鄉鎮、辦事處要指導各村成立市新型農村合作醫療村管理小組（以下簡稱村合管小組）
村合管小組由包村幹部、村支書或村主任、村民代表等組成，村支書或村委會主任任組長。其職責如下：
1、負責向農民民眾宣傳新型農村合作醫療工作的有關政策、法規及相關精神，組織動員農民參加新型農村合作醫療；
2、貫徹落實新型農村合作醫療制度，收取農民個人參合金並及時上繳鄉鎮、辦事處合管辦；
3、建立健全村級合作醫療管理各項規章制度及檔案，及時向上級合管辦反饋合作醫療工作情況並提出意見或建議；
4、及時協調解決本村實施新型農村合作醫療過程中出現的問題和糾紛；
5、監督村衛生室或服務點的衛生服務質量。
第三章 醫療服務
一、合作醫療定點服務機構由衛生行政主管部門，根據相關法律、法規審批；在合作醫療機構中從事醫、藥衛生技術的人員，必須具備相關法律、法規、規定的執業資格。
二、合作醫療定點服務機構，村級以村衛生室為主，鄉級以鄉鎮衛生院為主；市級以市級醫院為主；市級以上定點醫療機構以本省、國家主辦的二、三級醫療機構為主。
三、定點醫療服務機構應建立健全各項規章制度，嚴格按照技術操作規程，加強業務學習和培訓，提高醫療服務質量，規範門診登記、住院病歷、專用處方、收費票據、轉診審批、報免程式、減免登記、統計報表等。嚴格按照有關要求、範圍、標準規範醫藥收費，並定期公示。
四、各級定點醫療機構應為參加合作醫療的農民提供優質、低廉、高效的醫療服務，按黔價費[2003]127號檔案精神，嚴格執行《貴州省醫療服務性收費性格》規定的項目、服務標準、單價，鄉鎮衛生院在市級標準基礎上下浮20%執行；村級衛生室在市級標準基礎上下浮30%的執行。未明確規定另計費用的醫療器材和醫用衛生材料、醫用特殊物品等，一律不得另外收費；明確規定可另收特殊醫用器材、特殊材料費的，各定點醫療機構在每年規定時間報批，按照規定差率計算“執行收費價格”方可執行收費。
第四章 權利與義務
一、農村合作醫療參保對象及其享有的權利：
1、參保對象：在本市轄區內居住的農業戶口居民（包括各種原因失去土地後農轉非，但現在仍從事農業生產的居民）；流入本市居住半年以上農民；外出務工的農民。
2、參保對象享有自願入保權利；
3、入保後享受規定範圍內一定比例的醫藥費用補償；
4、參保一年內未就診者，可免費享受健康諮詢、健康教育、體格檢查等保健服務；
5、參保對象享有知情、建議、選擇、監督等權利；
6、監督醫療服務及收費的權利，未提供清單監督並簽字的醫療費有權拒付。
二、農村合作醫療參保者應當履行下列義務：
1、遵守當地醫療管理機構和定點服務機構的有關規章制度；
2、按規定的標準和時間繳納參合基金；
3、協助宣傳和動員家庭成員及村民參加合作醫療；
4、協助選舉農村居民代表參加合作醫療監督委員會。
第五章 資金管理
一、新型農村合作醫療制度以市為單位進行統籌，農村居民以戶為單位自願參加，實行個人繳費、政府補助、集體扶持和社會多方籌資相結合的籌資機制。農村居民參加合作醫療履行的繳費義務不屬於增加農民負擔。
二、個人合作醫療資金的組成，由中央按照參加合作醫療人數，每年每人補助20元，省、地、市各級財政按照參加合作醫療人數，每年每人補助15元，參加合作醫療農民每年每人交10元和其他合法渠道籌集的合作醫療款組成。不參加新型農村合作醫療的農民，不享受國家和地方財政補助資金。
三、合作醫療資金直接存入市合管辦專用帳戶，將年度參合金資金（含農民自交、國家補助、各級政府補貼）的5%作為風險儲備金，用於新型農村合作醫療財務透支和意外情況的應急；25%用於門診醫療費用補償（以戶為單位，10元/人）；70%用於住院醫院費用的補償。資金嚴格實行收支兩條線管理，專戶儲存，專款專用，封閉運行，不得擠占挪用。市合管辦為定點服務機構設立專用帳戶，合作醫療定點服務機構以戶為單位為參保對象設立就診專用帳戶和檔案。
四、財政每年另行安排專項工作經費，並列入市財政年度預算。工作經費不得從合作醫療補助資金中提取。
五、農村居民在定點鄉級醫療機構就診發生的減免費用，先由鄉級定點醫療機構墊付，再由該醫療機構與鄉鎮、辦事處合管辦審核後報市合管辦審批，由市合管辦結算後，通知銀行撥款支付；在市級定點醫療機構發生的減免費用，先由該醫療機構墊付，由市合管辦審核、結算，通過銀行撥款支付；按規定轉市級以上醫療單位所發生的減免費用，由農民自行支付後憑醫院證明和轉診證明、診療清單及發票等到原轉診治療機構審批報銷；在定點村衛生室就診所發生的減免費用，由所在地的鄉鎮、辦事處級定點醫療機構審核，並墊付減免部分，然後報鄉鎮、辦事處合管辦審核，由市合管辦審批結算，通過銀行撥款支付。在審核過程中，各級必須按規定嚴格把關，如出現違規轉診、違規減免、不合理收費、超標準收費、虛列項目收費，合管辦不予核銷，損失及出現的相關問題由定點醫療機構自行負責。
六、市合管辦嚴格執行報表上報制度，負責報表的收集、匯總，按年度報上級管理機構。
七、農民個人繳納的合作醫療參保費，由鄉（鎮）政府按年度組織收到，並於前一年12月20日前交市合管辦。市民政、扶貧部門對極貧戶、五保戶、重點優撫對象等難以繳納個人部分的農戶，經個人申請，民眾評議和張榜公布核實後給予部分代繳；市計生局對參合的二女結紮戶和放棄政策性生育的獨生子女戶個人繳費部分給予部分代繳。若同時可以享受2－3種代繳優惠政策的參合農民，只能獲得其中一種代繳補助。
八、年初市合管辦編寫合作醫療年度預算，由市合管會審核後，報市人民政府批准。年終及時編制合作醫療基金年度決算，報市合管會審核，並接受市財政局、審計局的檢查和監督。
九、合作醫療基金實行市級統籌、分級核算、總量控制、節餘轉用的辦法。
十、醫療費的報銷或減免必須按現行的醫療價格標準和規定的合作醫療藥物目錄執行。
十一、農民參加合作醫療，必須進行註冊登記，以戶為單位辦理《仁懷市新型農村合作醫療證》，參保人員持證到合作醫療定點機構就醫。
十二、參加合作醫療的農民患病需要到縣級以上醫療機構診治的，持縣級醫療機構專家組轉診證明到市合管辦登記轉診轉院。
十三、參加合作醫療農民的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單，並由患者本人或其家屬簽字。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫藥費用，市合管辦不予補償，患者也有權拒付。
十四、資金的補償以大病統籌為主，對參保人員在縣、鄉鎮、辦事處村各級定點醫療機構就診時門診、住院醫藥費用進行一定比例的補償。具體如下：
1、患單病種定價包乾的疾病，按定價費用結算，補償比例另行規定執行。
2、門診費用的補償：每人每年按10元用於建立家庭帳戶統一使用。家庭帳戶主要用於在定醫療機構門診減免，當年度內家庭帳戶減免完後，不再減免門診費，年底家庭帳戶尚有結餘者轉入下年度本家庭帳戶繼續使用，但不得代替年度交納的當年度參合金。
3、住院費用的補償：鄉（鎮）級定點醫療機構住院費用1000元（含1000元）以內按60%減免（鄉鎮衛生院住院費起付線為100元），1000元以上按50%減免（外請專家或技術人員不搞利潤分成，可由衛生院造冊發放工資）。在縣級定點醫療機構的住院費用1000元以內按50%減免，1000元以上按45%減免（縣級定點醫療機構住院費起付線為200元）。經批准轉診到縣外二級非營利性醫院憑轉診證明書、診療清單、出院證明書、發票按35%報銷，省級、國家級非營利性醫院憑轉診證明書、診療清單、出院證明書、發票逐級降低5%進行報銷。因外出打工而在外地非營利性醫院就診住院，因到周邊縣、市就診方便而自行到周邊縣、市非營利性醫院就診住院，在3天內通報所在鄉鎮合作醫療管理辦公室登記備案，憑就診證明書、診療清單、出院證明書、發票按20%報銷。參合人員年最高報銷封頂線為8000元，重大疾病、癌症可放寬至15000元。持我市有效《準生證》的參合對象，到合作醫療定點醫療機構正常分娩的費用全部減免。
十五、 不予補償範圍
1、因公受傷、打工受傷、交通事故、醫療事故、違反操作規程所致意外、他傷、計畫生育手術及其後遺症等應由責任方（人）承擔的醫藥費。
2、近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療；鑲牙、美容、整容、矯形、康復治療、器官移植、精神病、不育症；各種減肥、增胖、增高等項目的一切等費用。
3、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；
4、打架鬥毆、犯罪行為、酗酒鬧事、吸毒、犯罪、性病等；
5、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；
6、自請醫生、自購藥品（包括指名索要藥品）、未經批准轉診及使用非基本藥物的費用等；
7、未按照計畫免疫接種程式完成基礎免疫而產生的相關疾病的治療費用。
8、各種留院觀察、家庭病休費用；
9、就診車旅費、會診費、救護車費；
10、住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費；
11、法律、法規規定應由責任方（人）承擔的醫藥費。
第六章 監督
一、成立市新型農村合作醫療監督委員會及辦公室(以下簡稱市合監會、合監辦)，主任由市由市紀委書記擔任，副主任由人大、政協聯繫領導擔任，成員有市紀檢監察、審計、財政、物價、藥監等部門負責人。其職責如下：
1、負責監督市、鄉合作醫療管理機構、市衛生行政部門開展合作醫療工作情況；
2、監督檢查合作醫療實施方案和工作計畫落實；
3、監督檢查合作醫療基金收取、管理、使用等情況。
4、定期組織對農村合作醫療基金進行審計監督。
5、對合作醫療運行、管理情況進行分析評估，並將檢查監督結果向市政府、市合作醫療管理委員會反饋，提出改進意見和建議，及時糾正和解決合作醫療運行和基金管理中存在的問題。
6、接受民眾的舉報和投訴。根據有關規定，嚴肅查處違規違紀和截留、侵占、貪污、挪用合作醫療基金的單位和個人。
二、鄉鎮、辦事處成立新型農村合作管理監督委員會，由鄉鎮紀委書記任主任，組成人員同市級合監會對應。
三、市合管辦每半年向市合作醫療管理委員會匯報一次合作醫療資金的管理情況，向社會公布合作醫療資金的使用情況。市合管會每年向市新型農村合作醫療監督委員會匯報一次以上工作情況，主動接受監督。鄉（鎮）合管會及辦公室定期公開合作醫療資金使用情況及減免情況，主動接受村民監督。
第七章 獎懲
一、市級人民政府對在實施合作醫療工作中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。對合作醫療工作不力，資金管理混亂的及時糾正；對弄虛作假、貪污、挪用合作醫療經費，按相關規定處理，構成犯罪的移交司法機關處理。
二、參加合作醫療的農民有下列行為之一者，除向其追回已報銷的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育；直至移交司法機關處理。
1、將本人醫療證轉借他人就診的。
2、虛開醫藥費收據、處方、冒領合作醫療補償資金的。
3、因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的。
4、私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規檢查，授意醫護人員作假的。
5、利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的。
6、其他違反合作醫療管理規定的行為。
三、定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，並責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，並對其做出相應的黨紀、政紀處分。
1、對合作醫療工作管理措施不到位，有違規行為，影響合作醫療正常進行的。
2、不嚴格執行合作醫療基本診療目錄，藥品目錄和服務設施標準，分解收費、超標準收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的。
3、不嚴格執行診療規範，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院指證，隨意檢查的。
4、不嚴格執行合作醫療有關政策規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的。
5、醫務人員不驗證、登記診治而補償費用，或為冒名就醫者提供方便的。
6、違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的。
7、利用工作之便，搭車開藥或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的。
8、未徵得患者本人或家屬同意簽名而發生醫療費用的。
9、其他違反合作醫療管理規定的。
第八章 附則
一、本細則按照以收定支、略有結餘的原則，如基金出現較大透支或資金積澱過多，由市合管辦報請市合管會進行修改。
二、本細則由市衛生局負責解釋。
