手術名稱
人工肱骨頭假體置換術
別名
人工肱骨頭置換術；humeral head replacement
分類
骨科/人工關節置換術/人工肩關節置換手術
ICD編碼
81.8101
概述
人工肱骨頭假體置換術手術操作簡單，對軟組織干擾小，失敗後可行全肩關節置換術，因此套用範圍較廣。
適應症
人工肱骨頭假體置換術適用於：
1.肱骨近端粉碎骨折 鞏固近端粉碎骨折難以復位，由於血液供應中斷，一些游離骨塊將壞死，需行人工肱骨頭置換，包括：肱骨近端“四塊型”骨折，有移位或脫位者；肱骨近端壓縮性骨折，關節面塌陷40%以上；肱骨頭劈裂。
2.骨關節炎 對於骨關節炎選擇人工肱骨頭置換還是全肩關節置換仍存爭議，各有優缺點。臨床研究表明當肩胛盂仍呈同心圓，而無前方或後方的破壞時，人工肱骨頭假體置換術能獲得成功，而當肩胛盂扁平並已破壞，肱骨頭向後半脫位時，人工肱骨頭假體置換術結果不理想。
3.肩袖撕裂關節病 雖然對不可修復性肩袖撕裂患者行全肩關節置換術後疼痛緩解明顯，功能和運動改善顯著，但長期隨訪研究顯示肩胛盂假體鬆動與不可修復性肩袖撕裂有關。而人工肱骨頭假體置換術能使約75%的盂肱關節炎伴嚴重肩袖功能不全的患者顯著緩解疼痛，也使運動功能和肌力獲得一定的改善。目前一致認為，對肩胛盂骨質不良、不可修復性肩袖撕裂和肱骨頭缺血性壞死而肩胛盂關節面正常的患者應行人工肱骨頭假體置換術。
限制性假體容易發生鬆動和折斷，目前已極少採用，只在挽救性手術中偶爾套用。半限制性假體由2～3部分組成，由金屬對高分子聚乙烯材料構成關節，其關節可通過鎖針或咬合匹配裝置連線，半限制性鉸鏈假體有內在的外翻和內翻鬆弛度，有利於分散外力，如Goonrad-Morrey假體。非限制性假體通常由兩部分組成，金屬假體和高密度聚乙烯假體，兩部分間一般不需要連線，如頭-髁型（Ewald），這種假體力圖模仿肘關節的正常解剖關係，如果肘關節有骨缺損或關節囊韌帶結構廣泛破壞，通常不能套用。目前還沒有肘關節植入成形術統一的療效評價標準，Morrey等採用3項指標，即X線影像表現、疼痛的程度和關節活動度評價肘關節術後功能，將手術療效分為好、中、差3個等級（表3.16.4.2-1）。近年來半限制性人工肘關節置換形術的平均療效滿意率可達90%。非限制性“表面關節置換”術總的療效滿意率約為85%。因此，如果病例選擇合適，手術方法正確，90%的患者可獲得滿意療效。手術相關解剖。
禁忌症
1.全身多發損傷，有生命危險者。
2.近期或急性感染。
3.神經病性關節病。
4.肩袖和三角肌功能均喪失。
術前準備
1.術前攝對側肩關節X線片，確定假體型號。
2.如果是骨折，由於局部疼痛，麻醉前難以進行完善的皮膚準備。在等待手術期間，可在病人腋下放一浸有殺菌劑的小墊，以減少局部細菌並防止皮膚糜爛。麻醉後再備皮。
3.術前靜脈套用抗生素。
麻醉和體位
手術可在全身麻醉或斜角肌間溝阻滯麻醉下進行。手術床頭升起30°～40°，病人呈半坐位，患側肩部墊高，患側上肢用無菌巾包裹。
手術步驟
1.以肱骨近端骨行人工肱骨頭置換為例。切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌間隙，長15cm。保護好頭靜脈。
2.肩外展70°～90°，向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結節，肱骨頭及盂肱關節。如顯露不充分，可將三角肌自鎖骨端剝離，但要帶足夠的骨膜或骨塊，以便重建。
3.找到作為大、小結節之間及肩袖間隙標誌的肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結節牽向內側。清理關節腔內的積血及骨塊。
4.用持骨器將移位在後方的大結節拉向前方，沿崗上肌與肩胛下肌間隙切開。如肱二頭肌腱完好，將其牽向外側；如已斷裂或部分斷裂，可將其自止點切斷。
5.根據肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭。如果大、小結節沒有粉碎，NeerⅠ型、Ⅱ型人工肱骨頭均可選用。如果大、小結節粉碎型骨折，則最好使用NeerⅡ型人工肱骨頭，因其具有不同頸長（22mm、15mm），有助於恢復肱骨的解剖長度。
將選擇好的人工肱骨頭插入肱骨近端髓腔12～15cm。儘可能選擇柄徑較大的假體，以增加牢固性。
6.在大、小結節的骨-腱結合部鑽孔，穿入鋼絲。試將大、小結節復位於人工肱骨頭的圍領下方。檢查肩袖的張力，如張力過大或復位困難，可將假體進一步向髓腔內打入，或換用頸長15mm的NeerⅡ型肱骨頭。確認大、小結節復位滿意後，以肱骨內、外髁為參照，人工肱骨頭後傾35°～40°位插入，並錘牢使其與肱骨距接觸。如果假體柄徑選擇合適，可不必使用骨水泥。將人工肱骨頭復位。
7.將大、小結節復位於人工肱骨頭圍領下方，鋼絲穿過假體頸部的孔，旋緊，尾端埋入骨孔內。縫合岡上肌、肩胛下肌間隙。如肱二頭肌長腱已切斷，將其重建於肱二頭肌間溝。沖洗切口，安放負壓引流管。修復剝離的三角肌止點，逐層縫合切口。
術中注意要點
1.三角肌對術後早期功能練習及恢復功能極重要，術中儘可能不剝離其止點，如需剝離，也應帶有骨塊，以保證修復的可靠性。
2.保護並修復肩袖結構。岡上肌有時妨礙手術，但切不可切斷。
3.保持大、小結節骨塊的完整，以備穿鋼絲。在適當張力下，儘可能將大、小結節解剖復位。大結節上緣不能高於肱骨頭假體，以防撞擊。
4.人工肱骨頭要後傾位植入。
5.術中套用抗生素，徹底沖洗關節腔，避免有碎骨塊等殘留。
術後處理
1.患肢繃帶固定於胸壁4～5d。
2.靜脈套用抗生素。視引流量多少，3d內拔除負壓引流管。
3.在假體安放滿意、骨折固定牢固及肩袖修復可靠的前提下，術後2～3d開始被動、輕柔的前屈、外展活動。10d後，根據疼痛耐受情況，可進行擺動活動及進一步的功能康復。
併發症
人工肱骨頭假體置換術後，很少發生假體本身的併發症，如鬆動，折斷等。主要併發症有：
1.感染 在嚴格無菌操作，術前、術中、術後套用抗生素，建立層流手術室等措施後，手術後感染已大為減少。
2.脫位與半脫位 脫位多可閉合復位。半脫位可將其固定於Dugas征體位2周。
