中英人壽住院費用醫療保險（社保型）

詳細條款：
中英人壽住院費用醫療保險（社保型）
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指中英人壽保險有限公司
第1章您與我們的保險契約
1.1保險契約的構成我們與您訂立的《中英人壽住院費用醫療保險（社保型）》契約（以下簡稱本契約）由保險單、保險條款、所附的投保書及其它與本契約有關的投保檔案、合法有效的聲明、批註、批單及其它書面協定構成。
1.2投保範圍享有社會醫療保險或公費醫療保障的人群可作為本契約的被保險人。本契約所稱的社會醫療保險指目前國內城鎮居民按照國家有關規定參加的城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，不包括農村合作醫療保險。
1.3投保年齡、年齡計算與錯誤的處理
本契約接受的被保險人投保年齡為0歲（出生滿60天）至60周歲（見9.1）。被保險人的投保年齡，以有效身份證件登記的周歲年齡為準。您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保書上填明，如果發生錯誤按照下列方式辦理：
1、您申報的被保險人年齡不真實，並且其真實年齡不符合本契約約定投保年齡限制的，我們有權解除契約，對於本契約解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，但將退還本契約終止時的現金價值（見9.2）給您。我們行使契約解除權適用第1.8條的規定，我們不解除契約的按本條第2、3款辦理。
2、您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少於應付保險費的，我們有權更正並要求您補繳保險費。若已經發生保險事故，我們將按實付保險費和應付保險費的比例給付保險金。
3、您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多於應付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您，本契約的保險金額不因此而改變。
1.4契約的生效日本契約的生效日經我們同意承保，自您繳納保險費當日的二十四時開始。
我們將簽發保險單作為承保的憑證。
在我們簽發保險單之前，如果您已繳納保險費，且您已履行如實告知義務並符合我們的承保條件，則本契約的生效日將追溯至您繳納保險費當日二十四時開始。
本契約的生效日以保險單所載的日期為準。保單周年日、保單滿期日和保險費到期日均以該日期為基準計算。
本契約生效後，我們依照第2.1條的約定開始承擔保險責任。
1.5保險期間本契約的保險期間為一年，自本契約生效時起，至本契約約定終止時止。
被保險人年滿65周歲前，本契約每年保險期間屆滿時，經我們審核同意後可以續保。
1.6保險金額本契約的保險金額是指由您和我們約定，並在保險單上載明的本契約的投保份數。
本契約的保險金限額等於每份保險金限額（由下表給出）乘以投保份數。
保險責任每份保險金限額（元）
住院醫療費用保險金∗2000
住院手術費用保險金2500
住院前、後門診醫療
費用保險金500
*註：床位費每份最高每日給付100元
1.7明確說明與如實告知
訂立本契約時，我們應向您說明本契約的內容。對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立契約時應當在投保書、保險單或其它保險憑證上作出足以引起您注意的提示，並對該條款的內容以書面或口頭形式向您作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。
如果您故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保或提高保險費率的，我們有權解除本契約。
如果您故意不履行如實告知義務，對於本契約解除前發生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。
如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對於本契約解除前發生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。
我們在契約訂立時已經知道您未如實告知的情況的，我們不得解除契約；發生保險事故的，我們按本契約約定承擔保險責任。
1.8本公司契約解除權的限制
前條規定的契約解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。
1.9猶豫期內的契約解除權
自您簽收本契約之日起，有10天（含）的猶豫期。在此期間，請您認真閱讀本契約，如果您認為本契約與您的需求不相符，您可以在此期間解除本契約，我們將無息退還您所繳納的保險費。解除本契約時，您需要填寫申請書，並提供您的保險契約及有效身份證件。
自我們收到您解除契約的書面申請時起，本契約即被解除，契約解除前發生的保險事故我們不承擔保險責任。
第2章保障範圍
2.1保險責任在本契約有效期內，被保險人因遭受意外傷害事故（見9.3）住院（見9.4）治療，或自本契約生效日起90天后或最後復效日起90天后（以較遲者為準）因疾病（見9.5）住院治療，我們按照以下約定承擔保險責任：
1.住院醫療費用保險金
被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病住院治療，我們按已實際支出的、必需且合理的住院醫療費用扣除被保險人已按社會醫療保險或公費醫療有關規定取得醫療費用補償後的餘額的90%給付住院醫療費用保險金。若發生保險事故時，被保險人不享有社會醫療保險或公費醫療保障的，我們按已實際支出的、必需且合理的住院醫療費用的65%給付住院醫療費用保險金。每次住院醫療費用保險金的給付，最高不得超過本契約住院醫療費用保險金限額。
本契約所稱住院醫療費用，是指被保險人在醫院（見9.6）住院部病房內支出的，且在保險單簽發地城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險有關規定賠付範圍內的以下費用：
a.床位費，包括普通床位費和重症監護室床位費；
b.藥品費，所有藥物須符合中華人民共和國勞動和社會保障部《國家基本醫療保險藥品目錄》的規定。如果當地勞動和社會保障部門在此基礎上有額外規定的，也包含在給付範圍內；
c.救護車費，指醫院或急救中心的醫療專用救護車送被保險人入住醫院的費用，包括救護車出診費以及擔架員出診費；
d.透析費、診療費、治療費、護理費、檢查費、注射費、輸血費、輸氧費、化驗費、輸液費、材料費（敷料、石膏、夾板及固定支架費）；住院醫療費用不包括：空調費、取暖費、膳食費、護工費、陪人費、陪床費、其它費、水電費、通訊費、特需服務費、營養性藥品、雜費及保險單簽發地城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險有關規定中不予支付的費用。
2.住院手術費用保險金
被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病住院治療，需進行手術治療，我們按已實際支出的、必需且合理的住院手術費用扣除被保險人已按社會醫療保險或公費醫療有關規定取得住院手術費用補償後的餘額的90%給付住院手術費用保險金。若發生保險事故時，被保險人不享有社會醫療保險或公費醫療保障的，我們按已實際支出的、必需且合理的住院手術費用的65%給付保險金。每次住院手術費用保險金的給付，最高不得超過本契約住院手術費用保險金限額。
本契約所稱住院手術費用，是根據當地衛生行政部門規定的手術項目費用，包括手術室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、術中用藥費、手術設備費。
住院手術費用不包括：術前各種診斷、治療費用和術後監護、觀察和治療費用及保險單簽發地城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險有關規定中不予支付的費用。
3.住院前、後門診醫療費用保險金
若被保險人在住院前14天（含）及出院後30天（含）內，因與住院相同的原因進行門診醫療，我們按已實際支出的、必需且合理的門診醫療費用扣除被保險人已按社會醫療保險或公費醫療有關規定取得門診醫療費用補償後的餘額的90%給付門診醫療費用保險金。若發生保險事故時，被保險人不享有社會醫療保險或公費醫療保障的，我們按實際已支出的、必需且合理的門診醫療費用的65%給付保險金。每次住院前、後門診醫療費用保險金的給付，最高不得超過本契約住院前、後門診醫療費用保險金限額。
在上述期間內多次進行門診治療的，視為同一次門診治療。本契約所稱門診醫療費用：包括掛號費、門診診療費（含普通門診、特診、急診、專家門診）、藥費、院外會診費、病歷工本費等；但不包括保險單簽發地城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險有關規定中不予支付的費用。
4.無理賠優惠
如果本契約持續生效滿3個保單年度，且被保險人在該3個保單年度內未發生理賠，則在第3個保單年度屆滿且本契約續保時，您可享受無理賠優惠，該優惠相當於第4個保單年度本契約應繳保費的10%，用於抵繳第4個保單年度本契約的保險費。若您選擇了分期支付保險費，則該優惠也須與保險費的支付一起分期享受。該優惠可以持續享受，即第1、第2和第3個保單年度未發生理賠，則第4個保單年度續保時可享受無理賠優惠，第2、第3和第4個保單年度未發生理賠，則第5個保單年度續保時仍可享受無理賠優惠，以此類推。
以上各項保險金給付時，若被保險人按政府或法律規定取得補償，或從任何機構、個人、其它醫療保險取得補償，則我們僅針對剩餘部分給付。
若被保險人因同一原因多次（指兩次及兩次以上）住院，每次出院與再次入院日期間隔未達90天，則多次住院均視為同一次住院，即其保險金限額和給付均按同一次住院辦理。
2.2責任免除如果被保險人在下列期間住院或由於以下任何一種情形導致被保險人住院，我們不承擔保險責任：
1.投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
2.被保險人故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施；
3.被保險人自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；
4.被保險人主動吸食或注射毒品（見9.7）；
5.被保險人因酗酒或受酒精、毒品、國家管制藥品的影響；
6.被保險人酒後駕駛（見9.8），無合法有效駕駛證駕駛（見9.9），或駕駛無有效行駛證（見9.10）的機動車；
7.戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂、生化武器、恐怖活動；
8.核爆炸、核輻射或核污染；
9.因被保險人挑釁或故意行為而導致打鬥、被襲擊或被殺害；
10.被保險人非醫療必需（見9.11）的檢驗、檢查、診斷或治療，或被保險人以捐獻身體器官為目的的醫療行為，或被保險人進行療養、靜養、康復性治療；
11.被保險人因任何遺傳性疾病（見9.12）、先天性畸形、變形或染色體異常（見9.13）所引起的治療或手術；
12.被保險人所患未如實告知的既往症，包括受傷、異常症狀和疾病；
13.不孕不育治療、產前產後檢查、妊娠、異位妊娠、妊娠併發症、流產或分娩以及避孕、節育（含絕育）；
14.被保險人以職業運動員身份參加的運動，或被保險人進行潛水（見9.14）、跳傘、攀岩（見9.15）、蹦極、探險（見9.16）、摔跤、武術（見9.17）、特技（見9.18）、賽馬、賽車、卡丁車、高空飛行（以乘客身份持有效客票乘坐商業航班者除外）等高風險活動；
15.被保險人患愛滋病（AIDS）（見9.19）或感染愛滋病病毒（HIV）（見9.20），或患性傳播疾病（見9.21）或特定傳染病（見9.22），或患精神疾病（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）；
16.牙科治療（因意外傷害事故引起除外），或任何原因導致的矯形、整容、美容手術、牙科修復或整形，或驗光配鏡，或安裝及購買假牙、假眼、假肢、助聽器等殘疾用具，或心理諮詢等；
17.地震、颱風、洪水及火山爆發。
發生上述第1種情形導致本契約終止的，我們將退還本契約終止時的現金價值給被保險人；如果被保險人身故的，該現金價值將作為被保險人的遺產處理。
發生上述其它情形導致本契約終止的，我們將本契約終止時的現金價值退還給您。
第3章保險費本契約的保險費金額、繳費期間和繳費方式將在保險單上載明。
保險費按照我們核定的保險費率計算，根據您與我們約定的保險金額確定。本契約續保時的保險費以續保時被保險人的年齡為基礎，按當時我們核定的費率計算。我們保留每年對我們核定的保險費率進行調整的權利。
您應於保險費到期日或之前向我們繳納保險費。
第4章保險金的給付
4.1請求給付保險金的訴訟時效
本契約受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。
4.2保險事故的通知您或保險金受益人應在知道保險事故發生之日起10個工作日內通知我們，如果您或受益人故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其它途徑已經及時知道或應當及時知道保險事故發生或雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除
外。
4.3保險金受益人的
指定本契約保險金的受益人為被保險人本人。
4.4如何申請保險金請您在被保險人已按社會醫療保險或公費醫療保障有關規定取得醫療費用補償後，按照下列方式辦理。
申請保險金時，申請人須填寫理賠申請書，並提供下列證明和資料原件：
1、保險契約；
2、被保險人的有效身份證件；
3、醫院診斷證明（包括完整的門診病歷、出院小結或出院證明、相關的檢查檢驗報告等）；
4、醫療費用正式收據及費用清單（包括門診、住院及手術等）；發生理賠給付後，我們將留存醫療費用收據原件作為給付依據；若有需要，我們將出具相關證明；
5、按社會醫療保險或公費醫療保障有關規定取得醫療費用補償的有效證明；
6、所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
4.5保險金的給付時效
我們在收到理賠申請書及契約約定的證明和資料後，會及時作出核定；情形複雜的，在30日內作出核定。對屬於保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協定後10日內，履行給付保險金義務。
我們未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。
對不屬於保險責任的，我們自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書並說明理由。
我們在收到理賠申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；我們最終確定給付保險金的數額後，將支付相應的差額。
4.6身體檢查與鑑定申請保險金時，我們有權要求被保險人在我們指定的機構做身體檢查及鑑定。
第5章欠款的扣除我們在給付保險金、退還本契約現金價值或保險費時，如果您有任何欠繳的保險費，我們有權先行扣除。
第6章保險契約的變更
6.1住所或通訊地址的變更
您的住所或通訊地址變更時，應及時書面通知我們。
如果您沒有以書面形式通知我們，我們按本契約所載的最後住所或通訊地址所傳送的通知，均視為已經送達。如果因您未能及時通知我們，而使我們無法提供給您相應的服務，我們將不承擔責任。
6.2契約內容的變更在本契約有效期內，您可以書面形式向我們申請變更本契約的有關內容。
該項變更須符合我們的規定，經我們審核同意並在本契約上批註或出具批單或與您訂立書面變更協定後生效。
若被保險人身故，則我們不接受本契約任何內容的變更申請。
6.3職業變更的處理在本契約有效期內，被保險人變更其職業或工作內容時，您或被保險人應在其變更職業或工作內容之日起10天內以書面形式通知我們。
被保險人所變更的職業或工作內容，依照本公司職業分類其危險性減低時，我們自批註之日起，就其差額按日計算退還已繳納的未到期保險費（見9.2），本契約的保險金額不變。
被保險人所變更的職業或工作內容，依照本公司職業分類其危險性增加時，我們自批註之日起，就其差額按日計算增收未到期保險費；但如果被保險人所變更的職業或工作內容不在本公司承保範圍內，我們在接到通知後解除本契約，並自批註之日起30日內按契約約定退還現金價值給您。
被保險人所變更的職業或工作內容，依照本公司職業分類其危險性增加，未依前項約定通知而發生保險事故者，我們按實收保險費與應收保險費的比例給付保險金；但如果被保險人所變更的職業或工作內容不在本公司承保範圍內，本公司不承擔賠償或給付保險金的責任。
第7章契約效力的終止發生下列任何一種情形時，本契約終止：
1、投保人解除契約。請您填寫解除契約申請書並向我們提供下列資料：
（1）保險契約
（2）投保人的有效身份證件
自我們收到解除契約申請書時起，本契約終止。我們自收到解除契約申請書之日起30日內按契約約定向您退還本契約終止時的現金價值；
2、本契約保險期間屆滿，而且我們不接受續保，本契約效力於保單滿期日二十四時自動終止；
3、被保險人身故；
4、因本契約其它條款所列情況而終止。
第8章爭議的處理在本契約履行過程中發生任何爭議，雙方應首先通過協商解決。若雙方協商無效的，可依法向人民法院提出訴訟。
第9章名詞釋義
9.1周歲：指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經過一年增加一歲，不足一年的不計。
9.2現金價值：指保險單所具有的價值，通常體現為解除契約時，根據精算原理計算的，由我們退還的那部分金額。本契約的現金價值為未到期保險費扣除手續費後的餘額。其中手續費為每張保險契約平均承擔的營業費用、佣金的總和。未到期保險費＝已繳納的最後一次保險費×[1－（最近一次繳費經過的天數÷最近一次繳費與下一次繳費之間的天數）]手續費＝未到期保險費×35％
9.3意外傷害事故：指外來的、不可預知的、突發的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事件。
9.4住院：指被保險人因疾病或意外傷害事故以及因此而產生的併發症，經醫生診斷必須住院治療。所住之病房為醫院正式病房，並須辦理入、出院手續，但不包括入住門（急）診觀察室、家庭病床、其它非正式病房。
9.5疾病：指被保險人自本契約生效日起90天后或最後復效日起90天后（以較遲者為準），首次出現的疾病或症狀，不包括本契約生效前的任何疾病或症狀。
9.6醫院：指我們指定的醫院或經中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或以上的公立醫院，但不包括精神病院及專供康復、護理、療養、戒酒、戒毒、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設定標準的醫療設備，且全天二十四小時有合格的醫生和護士駐院提供醫療和護理服務。當被保險人因遭受意外傷害事故須急救時不受此限，但經急救處理傷情穩定後，必須及時轉入本契約所指醫院治療。醫生是指領有執業醫師執照、在醫院內行醫並擁有處方權的醫生、且非您或被保險人以及您或被保險人的配偶、父母、子女。
9.7毒品：指《中華人民共和國刑法》規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、古柯鹼以及國家規定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
9.8酒後駕駛：指經檢測或鑑定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《中華人民共和國道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。
9.9無合法有效駕駛證駕駛：
指下列情形之一：
1、沒有取得駕駛資格；
2、駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；
3、持審驗不合格的駕駛證駕駛；
4、持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。
9.10無有效行駛證：指下列情形之一：
1、機動車被依法註銷登記的；
2、未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
9.11醫療必需：指針對傷害或疾病本身的醫療服務以及治療，並有確實的醫療需要，治療應具醫學依據並符合醫學上的普遍標準。
9.12遺傳性疾病：指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。
9.13先天性畸形、變形或染色體異常：
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。
9.14潛水：指經輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動或作業。
9.15攀岩：指攀登懸崖、樓宇外牆、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
9.16探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等運動。
9.17武術：指兩人或兩人以上對抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。
9.18特技：指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能的活動。
9.19愛滋病（AIDS）：指獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）。獲得性免疫缺陷綜合徵的定義應按世界衛生組織的定義為準。
9.20愛滋病病毒（HIV）：
指人類免疫缺陷病毒（HIV）。若在被保險人的血液樣本中發現HIV或其抗體，則認定被保險人已受該病毒感染。
9.21性傳播疾病：指發生在生殖器官的內源性或外源性通過性行為或非性行為傳播的傳播性疾病。
9.22特定傳染病：特指下列法定傳染病發生暴發流行病疫情情況。
甲類：鼠疫、霍亂或副霍亂、天花。
乙類：白喉、流行性腦脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、傷寒及副傷寒、
病毒性肝炎、瘧疾、斑疹傷寒、回歸熱、黑熱病、森林腦炎、恙蟲病、出
血熱、鉤端螺旋體、布魯氏菌病。
中英人壽住院費用醫療保險（社保型）
費率表（單位：人民幣元）
份數
年齡123456
0639.77927.671119.601247.551343.521407.49
1639.77927.671119.601247.551343.521407.49
2639.77927.671119.601247.551343.521407.49
3639.77927.671119.601247.551343.521407.49
4639.77927.671119.601247.551343.521407.49
5639.77927.671119.601247.551343.521407.49
6446.92648.03782.11871.49938.53983.22
7446.92648.03782.11871.49938.53983.22
8446.92648.03782.11871.49938.53983.22
9446.92648.03782.11871.49938.53983.22
10446.92648.03782.11871.49938.53983.22
11286.53415.47501.43558.73601.71630.37
12286.53415.47501.43558.73601.71630.37
13286.53415.47501.43558.73601.71630.37
14286.53415.47501.43558.73601.71630.37
15286.53415.47501.43558.73601.71630.37
16190.55276.30333.46371.57400.16419.21
17190.55276.30333.46371.57400.16419.21
18190.55276.30333.46371.57400.16419.21
19190.55276.30333.46371.57400.16419.21
20190.55276.30333.46371.57400.16419.21
21164.12237.97287.21320.03344.65361.06
22164.12237.97287.21320.03344.65361.06
23164.12237.97287.21320.03344.65361.06
24164.12237.97287.21320.03344.65361.06
25164.12237.97287.21320.03344.65361.06
26205.44297.89359.52400.61431.42451.97
27205.44297.89359.52400.61431.42451.97
28205.44297.89359.52400.61431.42451.97
29205.44297.89359.52400.61431.42451.97
30205.44297.89359.52400.61431.42451.97
31251.46364.62440.06490.35528.07553.21
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