丁型病毒性肝炎

丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）與B型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的傳染病。本病呈全世界性分布，尤其義大利南部呈高度地方性流行，開發中國家HBsAg攜帶率較高，有引起HDV感染的基礎。我國調查報告提示有地方性流行，各地HBsAg陽性者HDV感染率為0%～32%，總的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先明顯高於無症狀HBsAg攜帶者。主要通過輸血和血製品傳播，與B型肝炎的傳播方式相似。HDV與HBV重疊感染後，可促使肝損害加重，並易發展為慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎。

基本信息

• 中文名：丁型病毒性肝炎
• 外文名：viralhepatitistypeD；deltahepatitis
• 病原學：丁型肝炎病毒（HDV），B型肝炎病毒
• 傳染病：是
• 傳播途徑：輸血，血製品

• 就診科室：傳染科，肝炎科
• 多發群體：HBV感染者

病因

輸血

自1977年義大利Rizzetto等報告δ抗原抗體系統以來，通過對δ抗原及相關肝炎的深入研究，對δ因子有了充分了解，1984年Rizzetto等建議命名為丁型肝炎病毒（HDV）、δ肝炎抗原（HDAg）、δ肝炎（HD）。為各國學者所公認。經研究表明，HDV為一有缺陷的單股負鏈RNA病毒，必需信賴HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，才能進行複製。HDV存在於HBsAg陽性的HDV感染者的肝細胞核內和血清中。主要在肝細胞內複製。HDV易發生變異。人感染HDV後可明顯抑制HBV-DNA的合成，血清學檢查表明，HDAg出現與血清中HBV-DNA減少相一致，隨著HDAg轉陰和抗-HD出現，HBV-DNA又恢復到原水平。本病呈全世界性分布，尤其義大利南部呈高度地方性流行，開發中國家HBsAg攜帶率較高，有引起HDV感染的基礎。中國調查報告提示有地方性流行，各地HBsAg陽性者HDV感染率為0～32%，總的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先明顯高於無症狀HBsAg攜帶者。主要通過輸血和血製品傳播，與B型肝炎的傳播方式相似，HDV感染大多見於HBV感染者，也可見散發性HDV感染者，也可見散發性HDV感染。HDV與HBV重疊感染後，可促使肝損害加重，並易發展為慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎。嚴格篩選獻血員是降低輸血後丁型肝炎的有效辦法，廣泛接種B肝疫苗，是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施，也是控制HDV感染切實可行的辦法。

病理

丁型病毒性肝炎

HDV能否引起肝細胞特徵性病變，各學者報告不一，多數認為丁型肝炎的病理特點為肝細胞嗜酸性變及小泡狀脂肪性變，伴以炎性細胞浸潤及匯管區炎症反應。慢性HBV感染者重疊感染HDV後，有加重肝組織病變現象。但有報告，在慢性HBsAg攜帶者有慢性HDV感染其肝組織無明顯改變。在慢活肝與慢遷肝患者，重疊感染HDV後的病情轉歸似與單純HBV感染者無明顯差異。HDAg陽性與HDAg陰性肝組織相比，病變輕重程度無差異。

流行病學

丁型病毒性肝炎

本病呈全世界性分布，尤其義大利南部呈高度地方性流行，開發中國家HBsAg攜帶率較高，有引起HDV感染的基礎。中國調查報告提示有地方性流行，各地HBsAg陽性者HDV感染率為0～32%，總的看，北方偏低，南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先明顯高於無症狀HBsAg攜帶者。

臨床表現

丁型病毒性肝炎可進展為肝硬化

人感染HDV後，其臨床表現決定於原有HBV感染狀態。潛伏期4～20周。有下列兩種類型：

1、HDV與HBV同時感染

見於既往無HDV感染，同時感染HDV與HBV，表現急性丁型肝炎。其臨床症狀與急性B型肝炎相似，在病程中可見兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現，然後肝內HDAg陽性。急性期患者，血清中HDAg陽性持續數日即轉陰，繼而抗-HDIgM陽性，持續時間短，滴度低。抗-HDIgG則為陰性。

2、HDV與HBV重疊感染

臨床表現多樣，可似急性肝炎，也可為慢性肝炎、重型肝炎。

多見於慢性HBV感染者，其症狀主要決定於HDV感染前是慢性HBsAg攜帶者，抑或是HB慢性肝病者。如為HBsAg攜帶者，感染HDV後則表現似急性HBsAg陽性肝炎，但抗-HBVIgM陰性，較單純HBV感染重。如為HBV慢性肝病，由於HBV持續感染，HDV不斷複製，使已有肝組織病變加重，可表現為肝炎急性發作，或加速向慢活肝和肝硬化發展。因此，凡遇慢性B型肝炎，原病情穩定，突然症狀惡化，甚至發生肝功能衰竭，頗似重型肝炎，應考慮為重疊感染HDV的可能。

輔助檢查

實驗室檢查

丁型肝炎的特異性診斷方法為從肝臟和血清檢測HDAg或HDV-RNA，或從血清檢測抗-HD、抗-HDIgM，均做為診斷的依據。

1、HDAg
用免疫酶法或放射免疫法檢測血清HDAg，如為陽性，有助於早期診斷。慢性HDV感染時，由於血清中抗-HD滴度高，HDAg多以免疫複合物形成存在，須用免疫印跡法（WesternBlot）分離HDAg，方法較複雜。肝內HDAg可用免疫螢光法或免疫組化技術檢測，可發現HDAg位於肝細胞核內或位於肝細胞漿中，有利於診斷。
2、抗-HD、抗-HDIgM
可用免疫酶聯法或放射免疫法檢測血清抗-HD，是診斷丁型肝炎常用的方法。於急性HDV感染的3～8周內，絕大多數均可檢出抗-HD，可持續至恢復期，由於個例其抗-出現時間與程度不同，在急性感染時數周內須多次檢測。抗-HDIgM出現較早，一般持續2～20周，用於早期診斷。高滴度抗HDIgM是診斷急性丁型肝炎的標誌。當慢性HDV感染或HDV重疊感染時，抗-HD和抗-HDIgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HDIgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HD，實際以IgG型為主。

3、HDV-RNA
採用cDNA探針斑點雜交法檢測；肝組織內HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-HDV陽性是HDV複製和HDV感染的直接證據。檢測血清HDV-RNA可用逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR法）。

總之，血清學檢測，可檢出部分HDV感染的患者，尚有相當一部分患者只有從肝組織檢測HDAg才能確診。

診斷

斑點雜交法

根據臨床表現特徵的診斷甚為不易，下述線索可資提示:①HDV流行區內HBsAg攜帶者發生的肝炎。②急性B型肝炎出現雙峰性血清ALT和膽紅素濃度波動。③病情已趨穩定的非活動性病例突然出現肝炎活動，或慢性B型肝炎病程中表現進行性惡化。④HBV複製指標本已降低或消失而臨床表現反見惡化的病例。但是，確診則決定於HDV血清學標誌的檢測。

血清學診斷：HDV抗原、抗體可同時存在於血清。篩檢中，常以抗-HD檢測為第一步驟。抗-HD檢測有放射免疫法(RIA)和酶吸附法(EIA)。

抗-HDIgM在臨床發病的急性早期便可出現，持續3~9周，於恢復期消失；倘若轉為持續感染狀態，則可持續陽性，且以7S型為主，而在病情反覆活動時可有19S型出現。因此，可作為同時感染和重疊感染急性發病的鑑別。

急性發病時，在抗-HDIgM滴度開始下降之後，抗-HDIgG滴度顯示上升，但亦有限，並於2~18個月內消失。持續高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持續性HDV感染的主要血清學標誌。

採用cRNA探針斑點雜交法或逆轉錄-多聚酶鏈反應檢測HDVRNA為確定HDV感染的最敏感和直接的證據。

病程早期即HDAg血症階段用EIA法或RIA法可檢測血清HDAg而有助於早期診斷。在慢性感染時，因血中持續存在高水平的抗-HD，HDAg多以免疫複合物的形式存在，須用免疫印跡法分離HDAg，可檢測到HDAg-P24和HDAg-P27蛋白。

組織學診斷:肝活檢標本肝細胞核內HDV(HDAg或HDVRNA)組織染色為確診手段。HbsAg陽性肝組織中HDAg檢出率達9.6%，其感染率自當更高。酶抗體法(過氧化酶)或螢光抗體法均具特異性診斷價值，但陰性病例的血清申未必都查不出抗-HD。

臨床類型

臨床上丁型肝炎病毒感染已確認的有兩種類型：HDV與HBV同時感染（co-infection）和在HBV慢性感染的基礎上重疊感染HDV（superinfection）。另外，近兩年有個別病例報導有丁型肝炎病毒的單獨感染。
（一）HDV與HBV同時感染
常用於輸血、血製品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為4～20周。臨床表現與其他肝炎相似，有乏力、厭食、尿黃、黃疸、肝區痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發生率與成人B型肝炎慢性化發生率相似，為5%左右。
1、多數患者HDV複製並不顯著，血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HDIgM，患者肝臟的病理改變輕微，臨床表現呈急性肝炎經過，病程為自限性。
2、少數患者HDV複製可非常明顯，患者血清和肝組織中均可檢出HDAg，且持續時間較長，其肝臟組織有明顯的炎症改變，臨床表現往往較重，但多數呈急性經過，不發展成慢性。臨床上很難與單獨的HBV感染相區別，HDV和HBV同時感染，血清中先出現HBsAg，隨後出現HDAg，有時可見轉氨酶升高為雙相性，兩峰相間約2～4周，於前一峰期，可測得HDAg陽性；後一峰期，出現抗HD陽性，提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。
（二）慢性HBV感染者重疊感染HDV
比二者同時感染多見，約70%的重疊感染最後變為慢性攜帶者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV複製更明顯，肝炎症狀也較同時感染重，大部分表現為慢性感染急性發作或病情惡化發展為重症肝炎。
（三）丁型肝炎的臨床表現特點
丁型肝炎的臨床表現與B型肝炎基本相同，其臨床特點如下：
1、急性肝炎的表現：HBsAg無症狀攜帶者，突然出現發熱、乏力、噁心、嘔吐及ALT升高等急性肝炎的症狀。
2、慢性肝炎的表現：合併丁型肝炎病毒感染的患者，大多數表現為肝炎反覆發作，肝功能反覆異常，患者病情進展較快。病程持續約2～8年。
3、重症肝病的表現：HDAg陽性的患者病情多較嚴重，表現為慢性肝炎中、重型、肝功能失代償及重型肝炎，極少有慢性肝炎輕型。

治療

對HDV感染尚無有效的治療方法，關鍵在於預防。臨床以護肝對症治療為主。抗病毒藥物如干擾素等主要是干擾HBV-DNA的合成，對HDV-RNA的合成無抑制作用。若HBV複製減少，可使HDV-RNA合成增加。用免疫調節劑也未見改善。

預防

預防 注射疫苗

1、嚴格篩選獻血員，保證血液和血製品質量，是降低輸血後丁型肝炎發病率的有效方法。
2、對HBV易感者，廣泛接種B肝疫苗，是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施，也是控制HDV感染切實可行的方法。
3、嚴格執行消毒隔離制度，無菌技術操作，對針刺和注射實行一次性醫療用具，或一用一消毒，防止醫源性傳播。