病因
![丁型病毒性肝炎](/img/d/363/nBnauM3XwUTOwUDN0UzM4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL1MzL4QzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLxE2LvoDc0RHa.jpg)
病理
![丁型病毒性肝炎](/img/b/118/nBnauM3XzYzN4kDNxQDN4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL0QzL2IzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmL0E2LvoDc0RHa.jpg)
流行病學
![丁型病毒性肝炎](/img/7/699/nBnauM3X2EDOyQjMxczM4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL3MzL1gzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLzE2LvoDc0RHa.jpg)
臨床表現
![丁型病毒性肝炎](/img/0/e66/nBnauM3X2ADMzcTN0ADN4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzLwQzL0YzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLwE2LvoDc0RHa.jpg)
1、HDV與HBV同時感染
見於既往無HDV感染,同時感染HDV與HBV,表現急性丁型肝炎。其臨床症狀與急性B型肝炎相似,在病程中可見兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現,然後肝內HDAg陽性。急性期患者,血清中HDAg陽性持續數日即轉陰,繼而抗-HDIgM陽性,持續時間短,滴度低。抗-HDIgG則為陰性。
2、HDV與HBV重疊感染臨床表現多樣,可似急性肝炎,也可為慢性肝炎、重型肝炎。
多見於慢性HBV感染者,其症狀主要決定於HDV感染前是慢性HBsAg攜帶者,抑或是HB慢性肝病者。如為HBsAg攜帶者,感染HDV後則表現似急性HBsAg陽性肝炎,但抗-HBVIgM陰性,較單純HBV感染重。如為HBV慢性肝病,由於HBV持續感染,HDV不斷複製,使已有肝組織病變加重,可表現為肝炎急性發作,或加速向慢活肝和肝硬化發展。因此,凡遇慢性B型肝炎,原病情穩定,突然症狀惡化,甚至發生肝功能衰竭,頗似重型肝炎,應考慮為重疊感染HDV的可能。
輔助檢查
![丁型病毒性肝炎](/img/5/0e6/nBnauM3XxUzM4gjN2czM4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL3MzLyMzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLwE2LvoDc0RHa.jpg)
1、HDAg
用免疫酶法或放射免疫法檢測血清HDAg,如為陽性,有助於早期診斷。慢性HDV感染時,由於血清中抗-HD滴度高,HDAg多以免疫複合物形成存在,須用免疫印跡法(WesternBlot)分離HDAg,方法較複雜。肝內HDAg可用免疫螢光法或免疫組化技術檢測,可發現HDAg位於肝細胞核內或位於肝細胞漿中,有利於診斷。
2、抗-HD、抗-HDIgM
可用免疫酶聯法或放射免疫法檢測血清抗-HD,是診斷丁型肝炎常用的方法。於急性HDV感染的3~8周內,絕大多數均可檢出抗-HD,可持續至恢復期,由於個例其抗-出現時間與程度不同,在急性感染時數周內須多次檢測。抗-HDIgM出現較早,一般持續2~20周,用於早期診斷。高滴度抗HDIgM是診斷急性丁型肝炎的標誌。當慢性HDV感染或HDV重疊感染時,抗-HD和抗-HDIgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HDIgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HD,實際以IgG型為主。
3、HDV-RNA
採用cDNA探針斑點雜交法檢測;肝組織內HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-HDV陽性是HDV複製和HDV感染的直接證據。檢測血清HDV-RNA可用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR法)。
總之,血清學檢測,可檢出部分HDV感染的患者,尚有相當一部分患者只有從肝組織檢測HDAg才能確診。
診斷
![丁型病毒性肝炎](/img/c/9c7/ml2ZuM3XwIjM1QTNzUDN4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzL1QzLwgzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLyE2LvoDc0RHa.jpg)
血清學診斷:HDV抗原、抗體可同時存在於血清。篩檢中,常以抗-HD檢測為第一步驟。抗-HD檢測有放射免疫法(RIA)和酶吸附法(EIA)。
抗-HDIgM在臨床發病的急性早期便可出現,持續3~9周,於恢復期消失;倘若轉為持續感染狀態,則可持續陽性,且以7S型為主,而在病情反覆活動時可有19S型出現。因此,可作為同時感染和重疊感染急性發病的鑑別。
急性發病時,在抗-HDIgM滴度開始下降之後,抗-HDIgG滴度顯示上升,但亦有限,並於2~18個月內消失。持續高滴度抗-HDIgG的存在是慢性持續性HDV感染的主要血清學標誌。
採用cRNA探針斑點雜交法或逆轉錄-多聚酶鏈反應檢測HDVRNA為確定HDV感染的最敏感和直接的證據。病程早期即HDAg血症階段用EIA法或RIA法可檢測血清HDAg而有助於早期診斷。在慢性感染時,因血中持續存在高水平的抗-HD,HDAg多以免疫複合物的形式存在,須用免疫印跡法分離HDAg,可檢測到HDAg-P24和HDAg-P27蛋白。
組織學診斷:肝活檢標本肝細胞核內HDV(HDAg或HDVRNA)組織染色為確診手段。HbsAg陽性肝組織中HDAg檢出率達9.6%,其感染率自當更高。酶抗體法(過氧化酶)或螢光抗體法均具特異性診斷價值,但陰性病例的血清申未必都查不出抗-HD。
臨床類型
臨床上丁型肝炎病毒感染已確認的有兩種類型:HDV與HBV同時感染(co-infection)和在HBV慢性感染的基礎上重疊感染HDV(superinfection)。另外,近兩年有個別病例報導有丁型肝炎病毒的單獨感染。
(一)HDV與HBV同時感染
常用於輸血、血製品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為4~20周。臨床表現與其他肝炎相似,有乏力、厭食、尿黃、黃疸、肝區痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發生率與成人B型肝炎慢性化發生率相似,為5%左右。
1、多數患者HDV複製並不顯著,血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HDIgM,患者肝臟的病理改變輕微,臨床表現呈急性肝炎經過,病程為自限性。
2、少數患者HDV複製可非常明顯,患者血清和肝組織中均可檢出HDAg,且持續時間較長,其肝臟組織有明顯的炎症改變,臨床表現往往較重,但多數呈急性經過,不發展成慢性。臨床上很難與單獨的HBV感染相區別,HDV和HBV同時感染,血清中先出現HBsAg,隨後出現HDAg,有時可見轉氨酶升高為雙相性,兩峰相間約2~4周,於前一峰期,可測得HDAg陽性;後一峰期,出現抗HD陽性,提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。
(二)慢性HBV感染者重疊感染HDV
比二者同時感染多見,約70%的重疊感染最後變為慢性攜帶者,抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV複製更明顯,肝炎症狀也較同時感染重,大部分表現為慢性感染急性發作或病情惡化發展為重症肝炎。
(三)丁型肝炎的臨床表現特點
丁型肝炎的臨床表現與B型肝炎基本相同,其臨床特點如下:
1、急性肝炎的表現:HBsAg無症狀攜帶者,突然出現發熱、乏力、噁心、嘔吐及ALT升高等急性肝炎的症狀。
2、慢性肝炎的表現:合併丁型肝炎病毒感染的患者,大多數表現為肝炎反覆發作,肝功能反覆異常,患者病情進展較快。病程持續約2~8年。
3、重症肝病的表現:HDAg陽性的患者病情多較嚴重,表現為慢性肝炎中、重型、肝功能失代償及重型肝炎,極少有慢性肝炎輕型。
治療
對HDV感染尚無有效的治療方法,關鍵在於預防。臨床以護肝對症治療為主。抗病毒藥物如干擾素等主要是干擾HBV-DNA的合成,對HDV-RNA的合成無抑制作用。若HBV複製減少,可使HDV-RNA合成增加。用免疫調節劑也未見改善。
預防
![丁型病毒性肝炎](/img/7/ad9/nBnauM3X0YDM1IjN5EDN4YzMyITM3gTNzQjMwADMwAzMxAzLxQzL0MzLt92YucmbvRWdo5Cd0FmLzE2LvoDc0RHa.jpg)
2、對HBV易感者,廣泛接種B肝疫苗,是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施,也是控制HDV感染切實可行的方法。
3、嚴格執行消毒隔離制度,無菌技術操作,對針刺和注射實行一次性醫療用具,或一用一消毒,防止醫源性傳播。