［內容摘要］ 從法醫學鑑定理論與實務的角度，通過對“醫患雙方就某一有爭議的具體醫療行為與治療後果之間因果關係”的評定過程，探討醫學科學內在規律的認識，合理確定醫患雙方的權利與義務，充分發揮法院鑑定機構為審判業務和社會穩定提供技術保障的職能作用。
醫療機構與就醫者及其家屬之間的醫療糾紛案件，不斷見諸報端，訴諸法院，成為近年來社會的關注焦點、媒體炒作的熱點和人民法院案件審理的難點。其複雜程度，已經超越了傳統意義上的醫患糾紛範疇。醫院不得不頻頻應對法律訴訟，影響了正常的臨床醫療與行政管理，法院受理後又可能造成訴訟成本的增加和審判資源的浪費。因此，對於各級、各類醫院而言，如何積極防範和應對各種醫療糾紛，保護自己的合法權益，提高醫療服務水平，充分發揮“救死扶傷、造福人類”的社會作用；對人民法院而言，如何作到在保護患者生命健康權利的同時，尊重醫學內在的科學規律，促進醫療事業的健康發展，兼顧醫患雙方的合法權益，是醫療機構和人民法院目前共同所面臨的一個不容迴避的問題。
《人民法院民事訴訟風險提示書》這一踐行司法為民思想重大舉措的出台，提醒當事人慎重行使訴訟權利，履行訴訟義務，避免因行使權利或履行義務不當而產生不利的裁判後果。無疑對因“醫患糾紛”提起訴訟和“醫療過錯責任鑑定”活動具有重要指導意義。
我室多年從事組織“醫療糾紛過錯責任認定”的鑑定活動，深知鑑定結論在醫療人身損害賠償案件審理中關鍵性的地位和作用。本文擬從法醫學鑑定理論與實務的角度，通過對“醫患雙方就某一有爭議的具體醫療行為與治療後果之間因果關係”的評定過程，探討醫學科學的內在規律，提醒患者方就醫時的醫療風險意識和糾紛發生後的訴訟風險意識，增強醫療機構方施診時的注意義務和糾紛發生後的舉證意識，同時希望更好地發揮法院鑑定機構為審判業務和社會穩定提供技術保障的職能作用。
一、醫學科學內在規律的認識
用法律手段處理醫患糾紛的目的是實現醫患之間社會關係的協調，而不是用法律調整醫患之間的自然關係。換言之，不能用法律去解釋或解決本屬於醫學理論和醫療技術上的問題。
在處理醫患糾紛時，承辦人的觀念中交織著法律概念與醫學概念，而前者往往占據主導地位。所以要區分法律與醫學兩個概念，就必須把握客觀事物外觀與內質的區別，不能把某些行為外觀的相似性理解為內容性質的相同性。這也是“醫療過錯責任鑑定”活動組織者必須明了的問題。
醫學是研究人類疾病發生、診斷、治療、預防等規律的套用科學。生命活動的規律和疾病紛繁複雜的發生原因將動態地伴隨著人類社會發展的整個進程。任何疾病都有其起病、發展、結局的內在規律，但諸多偶然、突發性因素的存在，可能出現多種意外和併發症，現代醫學是難以完全預料、掌握和駕馭疾病發展過程中的這種複雜多變的規律。醫療技術水平的發展是要受到社會經濟、政治、文化發展的制約，與此同時，疾病的種類也在不斷的發展，不少疾病又會被重新發現和認識，至今世界上仍存在著並且不斷出現若干人類目前無法認識、無法治癒的疾病。醫療行為只是對疾病的發展過程進行干預，力圖使其向好的方向轉化。應當承認，醫療過程中所遵循的普遍準則是在決定醫療措施之前先“權衡得失”，患者獲益必須顯著大於因治療而產生的負面影響。即應以最小的醫療損害換取患者最大限度的康復。但更應當正視和承認，現代醫學的診療技術是科學性和局限性的矛盾結合，各項醫療措施（包括手術及特殊檢查）都有可能存在著自身難以克服的風險，即在解除病人痛苦、恢復機體健康的同時也可能給患者帶來一定的傷害後果，而且這種雙重效應是伴隨每一項醫療行為而存在的。即使目前認為比較成熟的醫療技術，也可能由於諸多主、客因素的影響，在臨床的運用當中出現這樣或那樣難以預料的情況，在多數情況下即便是採取了相應的措施，仍然無法阻止和避免這種風險的發生，何況還有很多的醫學未知領域仍處於試驗、探索階段。人類的認識水平、識別技術和控制手段始終與疾病的發展存在著差距，故而醫學科學具有高深、複雜、未知領域多、涉及知識面廣等特點。反映到醫療服務行業即為高度專業性與高度風險性，也就決定了醫療糾紛事件責任認定和調查處理過程中的複雜性與特殊性。因此在疾病的診療過程中，具有比其它服務行業更多的不可預測性和不可控制性。病員的個體差異及就醫時自身的基礎條件和疾病篤重程度，醫護人員的技術水平、臨床處置經驗，對疾病的認識程度，醫院的設備條件、檢測手段的先進程度等等，對治療後果都會產生很大的影響。而絕大多數患者到醫院就醫，本身就是患有這樣或那樣的疾病，或是某種原因、意外事故等等接受治療或搶救的，是健康甚至生命有危險或稱之有瑕疵的人。在醫療活動中，就醫者及其家屬對醫學技術和醫療效果都會寄予很高的期望值，要求知悉某種疾病治療的成功（有效）率，而對醫療行業的高風險性和目前醫療技術的局限性缺乏足夠的認識和理解。誠然，醫生向患者或家屬交待這種有效率是非常必要的，但同時應解釋這種機率的全面、準確、真實的含義。因為某一治療方案成功或風險的機率是基於對該專科治療群體的統計而得出的，對於個體而言可能會發生什麼樣的後果則很難痊確預測，也就是說，臨床決策並不具有確定性或稱具有不確定性。正因為臨床醫學具有的專業性、特殊性、複雜性等特徵，故在頒布的《醫療事故處理條例》中規定了一些實施醫療過程中可能出現各種意外的並需要患者知悉的免責條款。
二、“具體醫療行為”的評定過程
在處理醫患糾紛過程中，承擔民事責任的前提是侵權責任，而法律關係的發生是基於醫療機構的過失行為。因此醫療機構承擔責任的基礎不能以“根據治療後果或醫務人員的服務態度”來衡量，而是診療護理人員是否具有因違反相應的規章制度、技術規程而致患者人身重大傷害的過失。
醫療侵權責任是以過錯責任為歸責原則，人民法院應當事人申請或依職權組織相關學科專家學者進行“不良治療後果與醫療行為之間因果關係”的法醫學技術鑑定活動，旨在為法庭審理提供客觀依據。鑒於醫療行為的專業性、複雜性、隱蔽性等特點，在複雜的醫療技術損害案件中，每一事件的本身必竟是多個醫療行為的綜合，要在這一系列處理方式中找到過錯的環節則有相當的技術難度。參與鑑定活動的專家學者雖能以“公正、客觀、求實”的科學態度，依據法庭提供的病歷資料，從醫學理論與臨床實踐的角度對某一“具體醫療行為”進行分析推斷，但基於一些學理或技術上的原因，仍難以分清是“由於醫護人員的過失”還是“病情轉歸與醫療過錯混合造成”的不良治療後果。這種“過錯責任真偽不明”的狀態，在很大程度上可能削減患者方的勝訴率。
從組織醫療糾紛案的法醫學鑑定實踐來看，對於醫療糾紛案進行法醫學技術鑑定的爭議焦點，必須在提請技術鑑定之前予以固定。患者方應針對醫療機構的施治後果，就以下內容中的哪幾個(或之一)醫療行為進行質疑：①臨床（病理）診斷；②手術適應症、手術時機、術式的選擇；③特殊（介入性）檢查的適應症；④疾病參與度；⑤不良治療後果與某一具體醫療行為的關係等等，即所稱的“患者舉證的最低限度”。醫療機構方，則按照舉證責任倒置的分配規則，在提供完整的主、客觀病歷資料的同時，應提交包括以下內容的材料：①作出臨床（病理）診斷的理論依據及採用的科學技術手段；②根據“循證醫學”基本的要求，證明所採取的臨床處置措施（含手術及特殊治療等）符合醫學治療原則；③對醫患雙方爭議焦點中某一“具體醫療行為”的合理解釋及客觀依據；④本院的醫療資質等級、執業資格證明；⑤該案經治醫師的專業技術職稱、執業資格證明；⑥“電子病歷”真實性技術保障的證明；作為醫療行為與“損害結果”之間不存在因果關係及不存在“醫療過錯責任”的證明。
在會診討論過程中，一般情況下應由原告（患者方）就上述內容提出質疑，再由被告（醫療機構方）依據醫療法規、操作規範等對某一具體醫療行為進行合理解釋，同時回答鑑定人的質詢。相關學科專家教授在充分聽取雙方的質辨後，根據醫學理論與臨床實踐，結合患者自身的基本情況，具體分析，綜合評定，形成明確的鑑定結論或意見。
對於這種醫患雙方在鑑定過程中的質辨形式，我們認為①說明我們進行的司法鑑定程式是公開的，內容是透明的。能夠給患者方（弱勢群體）有充分發表個人看法、意見的合理空間與時間。有利於緩解患者方對醫療機構、審判機關、審判人員、法醫學鑑定人員的誤解或對立情緒，維護訴訟各方的合法權益。②通過對具體醫療行為與不良治療後果之間關係的質辨，強化了醫療機構方的舉證責任，有助於醫方在醫療實踐中醫護人員的責任心增強與管理制度的改進，提高醫療服務質量和醫療技術水平，減少醫療糾紛的發生。
三、庭審中對“醫療機構告知義務”與“手術（麻醉）同意書”證據效力的評價
患者的知情權是醫患關係中的一個重要內容，但知情權是屬於社會關係的範疇，面對社會的人，醫生應當尊重患者的知情權。但面對一個自然的人，醫生為了病情的需要可能不會讓患者本人知曉全部病情。因此，涉及知情權的醫療糾紛，法律應在健康價值與知情價值之間予以權衡。一般說來，任何人都有權保護自己身體的完整性，非經本人同意不應受他人侵犯的權利。這就是人身的不可侵犯性。實施醫療行為的過程中，這種權利應由病人行使而非醫生行使。即使在醫生看來是危險、不理智的行為和結果，病人也有權“放棄治療或接受治療”。如果醫生沒有向病人提供充分的有“實質性意義”的信息以使病人獨立判斷“接受或放棄治療”，而作出真實的意志決定，醫生就可能構成瀆職。這種所謂“實質性意義”的信息，應包括“病況性質、所涉及危險的性質和可能性、可合理預期的利益、醫生預測的能力限制、手術的不可逆轉性以及可供選擇的其它方式”等等。
從法學理論上來講，患者到醫院就醫，從掛號開始，患者與醫院之間就應該存在著一種“要約”與“承諾”的契約關係，醫療機構在對患者提供醫療服務的過程中，除了要遵守醫患雙方之間醫療契約中約定的義務，同時還要履行法律、法規對醫療機構和醫護人員在醫療活動中所確定的“法定義務”。眾所周知，手術和一些介入性檢查是通過對身體的“傷害、破壞”來達到治療或確診的目的。因此，術前院方有義務將手術方案、目的、危險性、後果等詳細地告知病人或家屬，取得他們真正意義上的同意。故醫院的醫療活動實際應當包含兩部分：告知行為和治療行為。作為醫療機構，不管在哪個環節上未能完全履行義務，都有承擔法律責任的可能。
目前接受手術或特檢的病人與醫院間常採取“手術公證”或由患者家屬簽署“手術（麻醉）同意書”的作法，其實質就是醫院想直接或間接地藉助免責條款，免除醫生對手術過程中可能出現的不良後果的責任。如何評價這些免責條款的有效性，則應當根據其內容是否違反我國法律或行政法規的強制性規定和公序良俗來進行判定。《契約法》第53條規定：造成對方人身傷害的免責條款無效。因此醫院的這些免責條款應當是無效的。當然，術前院方履行這些必要的手續，將診療的全過程、可能的風險、意外等告知患者及其家屬，使之能夠慎重地選擇手術、對可能出現的意外和風險有充分的思想準備，在一定程度上緩解了醫患雙方的緊張關係，亦滿足他們的知情權，可以起到術前醫患雙方溝通的積極作用。但這種手續的履行並不是法律對醫院免責的承諾或裁決，即便簽署亦不能免除醫院因失誤或過錯導致醫療事故所應承擔的侵權賠償責任，也不能限制或剝奪患者及家屬向人民法院提起訴訟的權利。
四、結束語
人民法院審判工作的價值取向是確保“司法公正”，所遵循的基本原則應該是“既要符合審判規律又要滿足社會發展的需要”。
醫患糾紛在涉訴狀態下，由於醫學科學的專業性、社會資源的有限性和當事人知識的局限性，決定了當事人依靠鑑定結論來充實和保護自身的權利主張，同時為達到訴訟目的則必須依靠第三方的技術力量來實現。
多年來，通過我院和轄區基層法院對“醫療損害賠償案”的審理實踐，我們理解到，醫療糾紛案件進行法醫學技術鑑定的目的是為了解決“損害結果與醫療行為之間在法律意義上的因果關係”，在處理此類案件中，法官絕非僅僅需要一個“是否屬於醫療事故”的簡單結論。合理確定醫患雙方的權利與義務，特別是界定醫療機構、醫護人員履行對醫療風險的勤勉注意，防範和排除不良治療後果的義務，是正確處理醫患糾紛的重要前提。所以，法官們所關注的是：醫院的醫療行為與患者的不良治療後果之間是否存在因果關係；醫護人員在醫療活動中是否存在違反診療護理技術操作常規，如果有，其過錯責任的大小；患者入院時自身基礎條件在治療後果中所占比例（即疾病參與度）的評定等等。正因為如此，我們依職權組織第三方（臨床醫學的專家學者）基於法律事實客觀中立地進行，從法律和醫學理論與臨床實踐的角度，通過對有爭議的“具體醫療行為”進行分析、評價，幫助法官形成心證，作為判決理由的支持依據，保證實體公正。
