GAP良好農業規範調查表
申請單位:
（英文名）：
法人代表：
地 址:
聯繫電話:
以下調查項目對我中心（YCH）了解貴單位（申請人）的生產經營和基礎設施與環境等基本情況，及提供GAP認證諮詢服務非常重要。請儘可能詳細填寫，若某項目不適用或無法回答，請填寫“不適用”，對於選擇項，請在適當的方框“”內選中為“”。
如對該調查表有疑問或意見，請與我們聯繫（中心地址及聯繫電話見本調查表末頁）。
1 申請單位的名稱與地址
1.1 單位名稱：
1.2 地址（需與營業執照一致）：
1.3 通訊地址： 郵政編碼：
1.4 法人代表： （以工商管理部門正式批准檔案為準）管理者代表：
1.5 聯繫人： 職務： 電話： 傳真：
1.6 網址： E-mail：
2 生產基地名稱與地址
2.1 註冊名稱：
2.2 通訊地址： 郵政編碼：
2.3 聯繫人： 職務： 電話： 傳真：
3 申請單位基本情況
3.1 下面哪一項能最恰當地說明貴單位的經濟性質（在適用的方框內打“√”）
國有 集體 鄉鎮 私營 港(台)獨資 港(台)合資
外商獨資，外商所屬國： 中外合資，外商所屬國
其它：
3.2 貴單位員工總數： 人 建場時間： 年 月 日
農場周邊3 km半徑內潛在污染源： 有 無
周邊農場主要種植情況描述：
水源形式：
3.3 申請認證/註冊的產品範圍涉及的員工總數 人；
本單位農藝師 人，高級農藝師 人；（附人員名單）
本單位植保員 人，高級植保員 人；（附人員名單）
3.4 貴單位是否已獲得了其它類型的認證？
否 是，請另附頁說明（參見本調查表附屬檔案）
3.5 認證狀態
農業生產經營者認證
農業生產經營者組織認證；註冊農場 個；請另附頁說明並提供契約（例①農場一場②……）
3.6 申請認證/註冊的產品範圍： 大田作物 果樹 蔬菜
（詳細描述所認證產品種類、面積及產量）：
（不列入本次申請認證/註冊範圍的產品）： 無 有 （請詳實描述）
3.7 主要基礎設備情況（含生產、生活、辦公、排污處理、垃圾廢棄物）：完善 待完善
（提供主要設備清單）
有無生產檢測設備：有 無（若無，請說明如何控制產品質量）
3.8 是否採用機械收穫：無 有，請提供使用機械清單（見調查表附屬檔案）
收穫後是否處理： 無 有，請說明其處理過程：
收穫後處理是否在農場內進行： 是 否（若否，請說明具體地址）
收穫後處理是否採用投入物質： 否 是（請詳細說明物質品名、用量及使用方法）
3.9 有無分布在其它地區的農場？無 有，請提供農場分布圖（參見本調查表附屬檔案）
3.10 產品有無出口？ 無 有，請說明出口產品、出口方式（自營或委託）及出口國家：
3.11 你單位是否有出口計畫：否 是，請提供計畫出口國MRL值（參見本調查表附屬檔案）
3.12 有無分包商： 無 有 （請說明哪個環節）
3.13 本單位不列入本次申請認證/註冊範圍的產品/服務 無 有， （請詳實描述）
3.14 本單位擬申請GAP認證級別：
GAP （一級） GAP（二級）
在GAP（一級）認證未通過時，是否同意降至GAP（二級）認證：
同意 不同意
4 管理模式的檔案化基本情況
貴單位是否已建立了質量手冊或檔案化管理檔案 是（參見本調查表附屬檔案） 否
農事操作規程 是（參見本調查表附屬檔案） 否
農事記錄檔案 是（參見本調查表附屬檔案） 否
5 安全要求
5.1 在貴單位內工作是否有防護服裝和/或保護裝備的要求：是 否
貴單位是否提供防護服裝和/或保護裝備? 是 否
5.2 貴單位是否有任何其他特別的防疫、安全或清潔、消毒要求? 是 否
5.3 植保倉庫是否有專人管理？是 否
5.4 參與農事活動，尤其是植保操作人員是否經過相關培訓？是 否
申請者代表簽名：
日 期：
註：本表簽字人應核對所填寫的信息的準確性負責。
謝謝您填寫此表，請留下直接負責該項目的聯繫人資料，以便我們與您聯繫，如您覺得一些附加資料對我們將進行的認證諮詢工作有幫助，請予以提供。
聯繫人： 部門： 職位：
電話：( ) 傳真： E-mail：
上海遠誠認證認可諮詢中心
電 話：021-69721596
傳 真：021-69716623
網 址：www.china-ych.com
E - mail: [email protected]
推薦附屬檔案格式：
附表1：
關鍵生產設備明細表
共 頁第 頁
| 序號 | 生產設備名稱 | 生產製造廠 | 用途 | 台數 | 備註 |
附表2
主要檢測儀器、檢測設備明細表
共 頁第 頁
| 序號 | 儀器名稱 | 儀器設備製造廠 | 用途 | 精度 | 台數 | 備註 |
附表3：
作物、果蔬品種組成一覽表
共 頁第 頁
| 序號 | 作物品種 | 基地名稱 | 地塊編號 | 生產階段 | 規模（噸） | 聯繫人 |
附屬檔案4：
主要生產資料（種子、肥料等）使用一覽表
共 頁第 頁
| 序號 | 產品名稱 | 供貨方名稱 | 供貨方聯繫人 | 數量（kg） | 備註 |
附表5：
主要植保產品（農藥等）使用一覽表
共 頁第 頁
| 序號 | 產品名稱 | 供貨方名稱 | 供貨方聯繫人 | 數量 | 用途 | 備註 |
附屬檔案6：
獲得其它認證情況
| 序號 | 認證類別 | 證書覆蓋的產品範圍 | 證書有效期 | 認證機構 |
附屬檔案7：
分布在其它地區的現場
| 序號 | 地址 | 聯繫人 | 員工數 | 電話 | 傳真 | 業務活動 |
附屬檔案8
作物收穫計畫
| 序號 | 作物名稱 | 收穫日期 | 備註 |
