手術名稱
骶髂關節前入路和固定
分類
骨科/下肢骨折切開復位及內固定/骨盆骨折的手術治療/骨盆骨折的切開復位固定術
ICD編碼
79.3904
概述
骨盆是由骶骨、尾骨和兩側髖骨（髂骨、坐骨和恥骨）連線而成的堅強骨環。兩側髂骨和骶骨構成骶髂關節。骨盆是脊柱與下肢間的橋樑，軀幹的重力通過骨盆傳遞到下肢，下肢的震盪也通過骨盆上達脊柱。骨盆並保護著盆腔內的重要臟器。
骨盆環分前後兩部分：後部是承重主弓，直立位時重力線經骶髂關節至兩側髖關節為骶股弓；坐位時重力線經骶髂關節至兩側坐骨結節為骶坐弓。骨盆內血管十分豐富，盆壁動靜脈支緊貼盆壁而行並相互吻合成環。盆腔臟器有伴其動脈的靜脈支和異常豐富的靜脈叢。後者又多圍繞盆腔內壁，且相互通連。骨盆骨折時易使鄰近的血管損傷而引起大出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜後間隙向上擴展，形成巨大的腹膜後血腫，引起腹膜刺激症狀。此外，骨盆主要由松質骨構成，血液供應很豐富，骨折斷面可大量滲血，骨盆後壁骨折和骨盆的多發骨折尤易並發大量出血。
骨盆骨折多為強大的外力所致。嚴重者常並發失血性休克、腹膜後血腫、盆腔或腹腔臟器撕裂傷等合併傷。因此，處理這類傷勢複雜和有生命威脅的損傷，其原則是優先搶救危及生命的合併傷，如有明顯的臟器損傷或大的血管出血，則剖腹探查。打開後腹膜間隙是禁忌的。控制出血最好的方法是儘早將骨折復位和用骨外固定維持骨折的整復，這有利於控制出血，減輕疼痛和促進全身情況的穩定。即便在需要施行剖腹探查的病人，用外固定器先將骨盆骨折固定，亦便於搬抬病人和抗治休克。
使用外固定器治療骨盆骨折是急診外科搶救病人生命的治療方法，自20世紀70年代起已在歐洲和北美推廣套用，目前它已被公認為對嚴重骨盆創傷病人能確實穩定骨盆骨折的一種治療方法。它既可控制骨斷端出血，又能迅速減輕疼痛和便於翻身。骨盆骨折的嚴重程度取決於骨盆環穩定性受損害程度和有無並發傷，後者又多與骨盆環遭受破壞的程度相關。骨盆骨折各式各樣，有多種分類方法，就使用外固定的適應證而言，可按骨盆環穩定性受損程度將骨折分為三類：
1.骨盆環仍保持完整的孤立性骨折（Ⅰ型） 骨盆邊緣撕脫性骨折、髂骨翼骨折、單一的恥（坐）骨支骨折及孤立的骶骨橫斷骨折，未破壞骨盆環的完整性與穩定性，無需使用外固定器治療。
2.骨盆環單處骨折（Ⅱ型） 包括單側恥骨上下支骨折、髂骨體骨折、恥骨聯合輕度分離與骶髂關節半脫位。這類骨折僅在一處造成骨盆環的連續性中斷，骨盆環仍較穩定，骨折亦多無明顯移位。恥骨聯合分離和骶髂關節半脫位整復後，套用外固定器固定可早期離床活動，減少臥床和避免用骨盆兜帶懸吊或用石膏褲之苦。
3.骨盆環的聯合骨折（Ⅲ型） 骨盆環有兩處完全斷裂而失去其穩定性，併發症發生率和病死率高。這種嚴重型骨盆骨折可再分為兩種類型：①骨盆前環雙側恥骨上下支骨折；②骨盆前環與後環聯合骨折，骨盆分為兩半而完全失去穩定性。常見的是恥骨聯合分離和一側骶髂關節脫位或髂骨、骶骨骨折，或者為單側恥骨上下支骨折合併骶髂關節脫位或骶骨、髂骨骨折。骨盆變形因外力作用不同而異。前後向擠壓力是造成骨盆外翻外旋和前部張開變形（分離型），側方擠壓將使傷側半個骨盆向中線移位和內翻內旋變形（壓縮型），沿身體縱軸外力則造成傷側骨盆向頭側移位（垂直剪下分離型）。骨盆前環恥骨段兩處斷裂適用外固定器治療，可使前環的分離或重疊獲得滿意的復位。對合併尿道、膀胱損傷或陰道、直腸傷的開放性骨折，術後用骨外固定便於觀察和處理傷口。前後環聯合骨折脫位，骨外固定前應先做股骨髁上大重量牽引，待半側骨盆環骨折脫位已復位，再安裝骨盆外固定器。如半側骨盆骨折脫位難以復位，則應切開復位，骶髂關節用2～3枚螺釘內固定，用骨盆外固定器加壓固定前環骨折或恥骨分離。單純用骨盆外固定器固定沒有可靠的穩定力，必須配合下肢骨牽引或結合手術治療。骨盆骨折的影像表現見
適應症
骶髂關節前入路和固定適用於：
對於高能創傷常引起的血液動力學和骨盆環不穩定的骨折單純採用非手術治療或外固定器治療不能達到可靠的穩定，必須配合下肢骨牽引或結合手術治療。
1.單側或雙側損傷造成後弓完全損傷，骨折垂直不穩定，單純套用前方外固定架不能控制後方骶髂關節複合體的運動者，包括單側髂骨骨折、骶髂關節脫位、骶骨骨折，以及雙側骨折。
2.開放骨折，需同期處理盆腔臟器損傷者，可進行必要的內固定治療。
3.重建期治療 大量研究表明，骨盆骨折伴有明顯的遠期病殘率，尤其是伴有骶髂關節移位者。
術前準備
1.對於不穩定骨盆骨折的病人，若經早期的大量液體輸注抗休克治療後仍有血流動力學仍不穩定時，應急診行外固定以利復甦。其優點為：①通過減少腹膜後的容量，而產生對腹膜後血腫有填塞作用；②減少骨折面的活動，更有效地促進血凝塊形成；③提高病人在運輸和CT等檢查時的活動能力。
2.優先處理合併的內出血及盆腔臟器損傷，必要時進行血管造影和選擇性栓塞損傷的血管，早期固定骨盆和其他骨骼的損傷。
3.X線檢查 為了明確骨盆旋轉、移位以及骶髂關節結構的變化，應拍攝骨盆前後位和40°尾端入口位和40°頭端出口位像，入口位像主要顯示半側骨盆有無旋轉畸形或前後移位。出口位像主要顯示半側骨盆有無垂直移位、骶骨骨折和前骨盆有無變寬或骨折。如半側骨盆向頭側移位1cm以上則為垂直不穩定性骨折。
4.CT檢查 CT檢查可評估普通X片上顯示不清楚的骨盆環後部。另外，通過CT三維螺旋重建可以對骨盆骨折的情況得到直觀而全面的了解，CT還可顯示進入髖臼且影響治療計畫的微小移位的骨折線。
5.一般骨盆骨折的手術復位和內固定應延遲幾天進行，以便評估和治療威脅生命的損傷，制定術前計畫和準備必須的器械。通過複習文獻，有學者認為骨盆骨折的最終手術固定應至少在傷後4天患者的生理狀況適合手術後進行。也有學者認為經過合適的術前計畫、復甦和骨盆固定後，也可在損傷後24小時內進行手術。
麻醉和體位
1.麻醉 氣管內插管全身麻醉。
2.體位 仰臥位。
手術步驟
骶髂部骨折的治療一般應在傷後5～12d進行。手術沿髂骨前嵴做Smith-Peterson的上半切口。切口向前延長至髂嵴的最上部，向下達髂前下棘，骨膜下分離髂肌，向內側牽開髂肌和腹腔臟器，暴露骶髂關節。注意勿損傷關節內側2～3cm的腰5神經根，將兩個尖Hohmann拉鉤插入骶骨翼，向內側牽開腹腔臟器，仔細操作，間斷性牽拉，避免髂腹股溝和腰骶神經損傷。當骶髂關節通過筋膜後顯露後，助手控制腿部，用髂嵴上的大骨鉗復位半骨盆。復位時，通常需要一邊向遠端牽引腿部，一邊內旋半側骨盆，不可剝離關節的軟骨面。復位後用兩個雙孔動力加壓鋼板和4.5mm螺絲釘將骶骨翼固定於髂骨上，置引流後關閉軟組織，前方安置簡單的長方形外固定架。
術中注意要點
髂骨翼骨折可通過前方的腹膜後切口顯露，避免從髂骨上剝離外展肌的起點，用尖復位鉗復位，以3.5mm重建鋼板和標準松質螺絲釘固定。
術後處理
病人保持臥床1或2天后，扶拐或套用助行器保護患肢接觸負重活動。
