檔案發布
渝府辦發〔2013〕214號
各區縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關單位：
《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》已經2013年10月31日市政府第27次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。
重慶市人民政府辦公廳
2013年11月20日
檔案全文
第一章：總則
第一章：第一條
為健全和完善多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國務院《關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、國家發展改革委等六部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第一章：第二條
參加我市城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱居民醫保）的城鄉居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒（以下統稱參保人員）適用本辦法。
第一章：第三條
本辦法所稱的城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發生屬於居民醫保基金報銷範圍的醫療費用，由居民醫保基金按規定比例支付後的自付費用（以下簡稱自付費用）超過一定額度（以下簡稱起付標準）的，再由大病保險資金按本辦法規定給予醫療費用補償。
第一章：第四條
全市大病保險統一籌資標準、標準待遇、就醫管理、信息管理、監管機制等，由區縣（自治縣，以下簡稱區縣）人民政府組織實施。
第一章：第五條
開展大病保險工作應遵循以下原則：全市統一政策，區縣實施；堅持以人為本，統籌安排；堅持政府主導，專業運作；堅持責任共擔，持續發展。
第二章 籌資和待遇
第二章：第六條
籌資標準。購買大病保險所需資金每年由市人力社保局、市財政局等部門根據我市經濟發展水平、居民醫保基金籌資情況、基本醫療保險報銷水平和大病保險補償需求等情況測算確定。
第二章：第七條
資金來源。大病保險資金來源於當年居民醫保籌集的資金或歷年結餘基金。
第二章：第八條
起付標準。大病保險每年度的起付標準根據我市農村居民、城鎮居民的參保情況，以及上上年度農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入等因素確定。
第二章：第九條
補償標準。一個自然年度內參保人員發生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，報銷比例分三段累進補償：起付標準10萬元（含）以內、10萬—20萬元（含）、20萬元以上，分別報銷40%、50%、60%。
第二章：第十條
結算周期。大病保險費用的結算期為每年1月1日至12月31日。
第二章：第十一條
最高限額。全年累計補償大病保險待遇最高限額為20萬元/人。
第三章： 承辦方式
第三章：第十二條
我市城鄉居民大病保險採取向商業保險機構購買大病保險的方式承辦。
第三章：第十三條
按照發改社會〔2012〕2605號檔案和《中國保監會關於印發〈保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法〉的通知》（保監發〔2013〕19號）等要求，承辦大病保險的商業保險機構應具備以下條件：
（一）商業保險機構在渝分公司成立3年以上，並獲得重慶保監局認可的大病保險參與資質；
（二）總公司在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，且分公司在重慶經營健康保險（含醫療保險）2年以上的；
（三）同一商業保險集團公司所屬的子公司只能1家參與競標；
（四）具有良好市場信譽，近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰；
（五）具備完善且在我市覆蓋區域廣的服務網路和較強的醫療保險專業能力；
（六）能夠實現大病保險業務專項管理和單獨核算；
（七）配備適應工作需要的具有醫學、財務、計算機等專業背景的核保和核賠專職人員；
（八）商業保險機構總部同意，並提供業務、財務、信息技術等支持，在渝分公司自願參與我市大病保險業務經辦競標；
（九）對與我市簽訂了戰略性合作協定的商業保險機構給予傾斜支持；
（十）中國保監會對商業保險機構的其他有關要求。
第三章：第十四條
市人力社保局會同市財政局作為大病保險的招標人，承辦大病保險的商業保險機構通過政府採購招標確定。
第三章：第十五條
區縣人力社保局、財政局在市級統一招標確定的商業保險機構中，選擇一家作為本地區大病保險的承辦機構。
第三章：第十六條
區縣人力社保局應與確定的市級商業保險機構簽署大病保險契約，契約約定合作期限原則不低於3年，每年根據年度具體事項簽署補充協定。契約期滿若一方不再繼續合作，應提前3個月通知對方，並妥善做好銜接過渡工作。一方因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，另一方可以提前終止或解除契約，並依法追究責任。大病保險契約文本由市人力社保局另行制定。
第三章：第十七條
市和區縣醫保經辦機構應與承辦大病保險的商業保險機構簽訂大病保險經辦服務契約，明確具體大病保險經辦服務流程、權利、義務和責任。大病保險經辦服務契約期限與區縣人力社保部門與商業保險機構簽署的大病保險契約一致。大病保險經辦服務契約文本由市社會保險局另行制定。
第三章：第十八條
承辦大病保險的商業保險機構應加強與醫保經辦機構基本醫療保險經辦服務工作的銜接，落實滿足大病保險經辦服務工作需要的人員，負責大病保險理賠接待、檔案整理，參與費用審核、醫療巡查，配合處理違規工作等；大病保險採取與基本醫療保險“一站式”即時結算服務，確保民眾方便、及時享受大病保險待遇。
第三章：第十九條
商業保險機構經營大病保險應切實加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率，據實列支所發生的費用支出，包括人力成本、硬體設備、軟體開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用。
第四章： 資金管理
第四章：第二十條
大病保險費用按以下辦法結算：
（一）參保人員在市內或與我市建立異地結算平台的其他省（區、市）發生的大病保險醫療費用，由大病保險資金直接結算；
（二）參保人員在與我市尚未建立異地結算平台的其他省（區、市）發生的大病保險醫療費用，由其全額墊付後，憑有關資料到參保地辦理大病保險補償；
（三）商業保險機構按月與醫保定點醫療機構結算和支付大病保險費用；
（四）參保人員跨區縣就醫發生的大病保險費用，由商業保險機構依託我市醫保醫療費用結算平台每月向醫保定點醫療機構進行結算和支付。
第四章：第二十一條
市人力社保局會同市財政局等部門遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結餘及虧損建立相應的風險調劑機制。大病保險承辦機構淨賠付率為95%。實際賠付率在95%—85%之間的，按50%的比例返回醫保基金，低於85%的資金結餘，全部返回醫保基金；實際賠付率在100%—110%之間的虧損額，由醫保基金分擔50%；超過110%以上的虧損額，醫保基金不再分擔。
第四章：第二十二條
因政策調整或發生區域性重大疾病等情況，出現大病保險費用超常規支出，可由市人力社保局、市財政局商有關商業保險機構，提出當年保費調整方案，報市政府批准後執行。
第四章：第二十三條
商業保險機構應對大病保險資金按照國家財務會計法規和相關監管規定進行管理，開設大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保險業務與其他保險業務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病保險經營情況。
第四章：第二十四條
大病醫保費由區縣醫保經辦機構每年分期撥付給商業保險機構，並實行年終考核清算。撥付的保費，商業保險機構應按國家規定的醫療保險基金優惠利率計算收益，作為大病保險資金，用於當年度保費清算。
第四章：第二十五條
商業保險機構應在次年2月底前按照市財政部門的要求編制大病保險財務報告，報區縣人力社保局和區縣財政局，並報市社會保險局。由市社會保險局匯總後，送市財政局、市人力社保局和重慶保監局備案。
第四章：第二十六條
區縣人力社保局和財政局應在每年3月底前，委託中介機構對商業保險機構上年度大病保險資金收支及運營等情況進行審計，區縣醫保經辦機構根據審計結果、賠付情況、契約約定、醫保醫療費用結算數據等進行清算。清算結果經區縣政府審定，並報市社會保險局。由市社會保險局匯總後，送市財政局、市人力社保局和重慶保監局備案。
第五章 監督管理
第五章：第二十七條
加強對商業保險機構承辦大病保險業務的監管。各有關部門要各負其責，配合協同，切實保障參保人權益。
（一）市人力社保局作為居民醫保的主管部門和招標人，建立多種方式監督檢查制度，督促商業保險機構嚴格履行契約，維護參保人信息安全，對違法違約行為及時處理。區縣人力社保部門負責當地居民醫保大病保險的管理工作，建立監督檢查制度，確保服務質量。
（二）財政部門要加強對醫保基金籌集、使用，以及承辦招標等方面的監督管理，明確大病保險資金管理的財務列支和會計核算辦法。
（三）重慶保監局做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
（四）發展改革部門要加強對大病保險工作推進及運行中的綜合協調；價格主管部門要強化對醫療服務機構執行物價政策的監督檢查和處理。
（五）衛生部門要加強對醫療機構和醫務人員管理和監督、規範醫療服務行為，提升醫療服務質量。
（六）民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作，切實做好睏難民眾的大病救助工作。
（七）審計機關要按規定進行審計，監督醫保基金的籌集、使用和管理，並依法對審計發現的問題作出處理處罰。
（八）市社會保險局負責指導和監督醫保醫療費用結算平台大病醫保結算管理和全市大病保險業務經辦工作；區縣醫保經辦機構負責指導、協調和監督本地區大病保險業務經辦工作。
第五章：第二十八條
人力社保部門建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協定的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等按程式向社會公開，接受社會監督。
第六章： 附 則
第六章：第二十九條
參保人員大病保險涉及就醫的管理，按我市居民醫保相關規定執行。
第六章：第三十條
本辦法由市政府授權市人力社保局負責解釋。
第六章：第三十一條
本辦法從2013年1月1日起施行。
