概述
醫保理算助手是一個面向健康保險相關行業的實用工具。醫保理算助手包括全國基本醫療保險政策信息、醫院信息、藥品信息、診療項目信息和人傷責任理算五大模組。為保險公司、保險中介結構、人力資源服務等行業提供基本醫療保險政策、醫院屬性、基本醫療保險範圍內外藥品和診療項目的查詢以及人傷責任的計算。中文名： | 醫保理算助手 |
英文名： | Medical Insurance Adjustment Assistant |
縮寫： | MIAA |
發布時間： | 2013年4月 |
使用方式： | 客戶端下載 |
產品定位和客戶價值
醫保理算助手面向保險公司的產品開發、精算、理賠審核、核保和業務部門，為這些崗位提供從產品設計、定價到精準理賠的全方位支持。產品開發
以團體企業補充醫療產品為例。企業補充醫療產品與各地社保政策緊密銜接，在產品開發和定價時，往往要參考當地的醫保政策，並據此設計出符合企業需求的醫療保險產品。比如，南京某國企擬投保企業補充醫療保險，要求在醫保支付的基礎上按段賠付餘額部分，產品開發人員在醫保理算助手查詢到如下門診慢性病政策標準後即可設計產品責任和賠付條件。在職職工 | 退休（職）人員 | 70歲以上退休人員 | 建國前老工人 | ||
起付標準 | 1000元 | 800元 | 600元 | 0元 | |
補助比例 | 社區醫院：70% 非社區醫院：60% | 社區醫院：85% 非社區醫院：75% | 社區醫院：95% 非社區醫院：85% | 社區醫院：100% 非社區醫院：95% | |
最高補助限額 | Ⅰ類 | 2000元 | 3000元 | 3500元 | 4000元 |
Ⅱ類 | 4000元 | 5000元 | 5500元 | 6000元 | |
Ⅲ類 | 10000元 | 10000元 | 10000元 | 10000元 | |
同時患有兩種（以序號病種為準）以上慢性病在原補助限額基礎上增加2000元。 | |||||
理賠審核
理賠審核人員的價值定位在於精準的理賠和良好的客戶滿意度，但在實務中，由於醫保目錄的公開性受限，對於自費或自付藥品和診療項目的判斷往往取決於審核人員的經驗。一旦發生偏差，誤扣除費用易招致客戶投訴，少扣除費用則增加保險公司的漏損。醫保理算助手提供全國多達323個地市的藥品和診療目錄查詢，包括自付比例、最高限價和使用範圍等內容。特別值得一提的是，醫保理算助手的後台數據建立在集多年醫療數採集而搭建的數據倉庫基礎上，藥品名與商品名會自動關聯衍生，極大地提升了查詢覆蓋面和準確率。我們以常用降糖藥二甲雙胍為例，通過數據的自動關聯，可以衍生出多達29條商品名。藥品名 | 商品名 | 劑型 |
二甲雙胍 | 佰思平 | 緩釋膠囊 |
倍順 | 緩釋片 | |
卜可 | 緩釋片 | |
德艾欣 | 緩釋片 | |
迪化唐錠 | 薄膜衣片 | |
都樂寧 | 緩釋片 | |
格華止 | 緩釋片 | |
弘飛康 | 緩釋片 | |
君力達 | 腸溶膠囊 | |
君士達新 | 腸溶片 | |
力樂爾 | 緩釋片 | |
麥克羅辛 | 緩釋片 | |
麥特美 | 緩釋片 | |
美迪康 | 薄膜衣片 | |
齊佶 | 緩釋片 | |
清曠 | 緩釋片 | |
仁欣 | 緩釋片 | |
瑞久 | 緩釋片 | |
山姆士 | 緩釋膠囊 | |
聖邦傑 | 緩釋片 | |
泰白 | 緩釋片 | |
唐必呋 | 緩釋片 | |
唐格 | 緩釋片 | |
唐落 | 緩釋膠囊 | |
欣舒施寧 | 腸溶片 | |
欣唐屏 | 緩釋片 | |
億恆 | 緩釋包衣片 | |
悅達寧 | 緩釋片 | |
眾氏得 | 緩釋片 |
功能簡介
醫保政策信息
醫保政策信息模組旨在為用戶提供最全面、最及時的醫保政策查詢，查詢方式可以按政策發布時間、政策實施時間和關鍵字。比如，我們想了解天津市的門診特殊病政策，在搜尋框中輸入“門診特殊病”，選中地域天津，選擇好時間範圍，點擊即時搜尋，可以得到如下信息：醫保政策查詢 | |||||
門診特殊病 | |||||
政策地域： | 天津市 | ||||
起始時間： | 2000年1月 | 結束時間： | 2012年12月 | ||
即時搜尋 | |||||
關於做好糖尿病門特醫保管理有關問題的通知 | |||||
關於門診特殊病患者醫療費用起付標準問題的通知 | |||||
關於調整部分特殊病種支付範圍的通知 | |||||
關於將血友病納入門診特殊病種管理的通知 | |||||
關於印發《天津市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》的通知 | |||||
城鎮職工基本醫療保險門診特殊病醫療費待遇支付標準一覽表 | |||||
天津市勞動和社會保障局關於擴大癲癇等三類門診特殊病種保障範圍的通知 | |||||
關於將肝移植術後抗排異治療納入門診特殊病種管理的通知 | |||||
醫院信息
醫院信息模組旨在為用戶提供最全面、最準確的醫院信息查詢，包括一級以上醫院的不同名稱、等級、醫保屬性等信息。比如，我們想了解天津市的永久醫院是一家什麼性質的醫院，在搜尋框中輸入“永久醫院”，選中地域天津，點擊即時搜尋，可以得到如下信息：醫院查詢 | |||||||||
永久醫院 | |||||||||
政策地域： | 天津市 | ||||||||
即時搜尋 | |||||||||
醫院名稱 | 醫院別名 | 醫院等級 | 醫院性質 | 是否醫保 | 省份 | 地市 | 地址 | ||
天津市永久醫院 | 天津鹼廠醫院 | 二甲 | 國營 | 醫保 | 天津 | 天津 | 天津市塘沽區東大街7號 | ||
藥品信息
藥品信息模組旨在為用戶提供最全面、最準確、最及時的各地基本醫療保險藥品目錄信息，包括藥品名、商品名、劑型、規格、自付比例、醫保類型、最高限價和使用限制條件。為便於理賠審核使用，在選中藥品名稱後，只要添加藥品價格，醫保理算助手會自動計算出個人自付和醫保支付的金額。比如，我們想了解“頭孢匹羅”是否是天津市醫保範圍內用藥，在搜尋框中輸入“頭孢匹羅”，選中地域天津和費用發生時間，點擊即時搜尋，可以得到如下信息：藥品查詢 | ||||||||
頭孢匹羅 | 搜尋 | |||||||
政策地域： | 天津市 | 賬單時間 | 2012/2/1 | |||||
藥品名稱 | 商品名稱 | 劑型 | 規格 | 自付比例 | 醫保類型 | 最高限價 | 加入計算 | |
頭孢匹羅 | 注射用頭孢匹羅 | 注射劑 | 2g | 0.05 | 乙類 | 78.4 | ★ | |
限重度感染 | ||||||||
診療項目信息
診療項目信息模組旨在為用戶提供最全面、最準確、最及時的各地基本醫療保險診療目錄信息，包括診療項目、自付比例、材料最高限價和使用限制條件。為便於理賠審核使用，在選中診療項目名稱後，只要添加項目價格，醫保理算助手會自動計算出個人自付和醫保支付的金額。比如，我們想了解“心臟彩超”是否是天津市醫保範圍內診療，在搜尋框中輸入“心臟彩超”，選中地域天津和費用發生時間，點擊即時搜尋，可以得到如下信息：診療查詢 | |||||
心臟彩超 | 搜尋 | ||||
政策地域： | 天津市 | 賬單時間 | 2012/2/1 | ||
項目名稱 | 單位 | 醫保類型 | 自付比例 | 最高限價 | 加入計算 |
彩色都卜勒-心臟 | 次 | 乙類 | 0.05 | 120.00 | ★ |
用食道、肛腸探頭加收50元 | |||||
人傷理算
人傷理算模組以《民法通則》、《保險法》、《道理安全交通法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《機動車交通事故責任強制保險條款》和《機動車商業保險條款》為依據，綜合各地的職工平均工資、城鎮居民人均可支配收入、城鎮居民人均消費性支出、農村居民人均可支配收入、農村居民人均消費性支出等基礎數據，提供殘疾賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金等費用的理算支持。仍以天津市為例，某人系城鎮居民，因車禍致殘，經鑑定後為10級傷殘，在輸入相關信息後，點擊“即時計算”即可自動計算出殘疾賠償金金額。人傷理算公式： | 理算要素 | 理算選項 | ||
24293*20年*10%=48586.00 | ||||
選擇人傷責任 | 殘疾賠償金 ▼ | |||
人傷理算說明： 受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入×20年×傷殘等級 | 出險人身份證號 | 12X01X419760418XXXX | ||
請選擇出險時間 | 2011-7-8 ▼ | |||
理算結果： | 戶口類型和地區 | 城鎮居民 ▼ | 天津市▼ | 天津市▼ |
殘疾賠償金：48586.00 | 選擇傷殘等級 | 10級 ▼ | ||
理算備註： | ||||
即時計算 | 全部清空 | |||
