手術名稱
跟骨後部移位截骨術
別名
Koutsogiannis
分類
小兒外科/兒童足部畸形的手術/鬆弛性扁平足的手術
ICD編碼
77.28
概述
跟骨後部移位截骨術用於鬆弛性扁平足的手術治療。 鬆弛性扁平足又稱可屈性扁平足或柔韌性扁平足，其特點是在負重時足內側縱弓消失，不負重時縱弓可恢復至正常位置。此外，還可有距骨頭向足內側和跖側突出、前足在距舟和跟骰關節平面外展、足跟外翻和跟腱短縮等表現。
治療應以非手術療法為主，如用足弓墊或穿著矯形鞋，加強足部肌肉鍛鍊等。只有少數鬆弛性扁平足須手術治療。對於10歲以上兒童的鬆弛性扁平足，疼痛症狀嚴重，功能障礙，經非手術治療無效者，方考慮手術治療。手術應以緩解可引起功能障礙的疼痛為目的，並且只有在各種非手術治療均無效後方可採用，不應僅為美容目的而做手術。手術方法很多，應依據病兒情況而定，嚴格掌握手術適應證。本節僅介紹較為常用的5種手術。對少數12歲以上年齡的鬆弛性扁平足，由於骨關節和軟組織繼發性改變而喪失其可屈性，形成固定性畸形或足部主要關節、韌帶廣泛嚴重鬆弛並伴有明顯症狀者，應行後足的穩定手術，即三關節融合術。
跟骨後部移位截骨術的目的在於將跟骨後部移向內側，以恢復正常的負重力線。
適應症
跟骨後部移位截骨術適用於有足跟明顯外翻的鬆弛性扁平足，足部有易疲勞或疼痛等症狀，經非手術療法無效者。
術前準備
包括良好的足部前後位和側位X線片，皮膚準備，骨刀、手鑽、克氏針等骨科器械。
麻醉和體位
採用基礎加硬脊膜外麻醉或基礎加骶管麻醉或全麻。仰臥位，於大腿中部綁紮氣囊止血帶。
局部解剖
局部解剖示意圖見12.27.10.4-1，12.27.10.4-2。
手術步驟
1.切口及顯露
做足跟外側斜形切口，自跟腱外側緣距足跟跖側上方約6cm處開始，斜向前下方止於跟骨前部跖側緣，該切口應剛好從腓骨肌腱的後緣經過。避免損傷腓骨肌腱、腓腸神經及其分支。必要時結紮小隱靜脈。結紮腓動脈跟骨支，以減少術後出血。橫行切開跟骨外側面骨膜，用骨膜剝離器將骨膜剝離，顯露位於距骨後方的跟骨上、下面。
2.截骨
先用直徑約3mm粗鑽頭，在預定的跟骨截骨面處斜行鑽幾個穿透兩側骨皮質的孔道，其方向系從距骨後緣後方約1cm處的跟骨上開始，斜向遠側和跖側，使鑽頭方向與側位X線片的跟骨長軸呈20°～30°角。然後用骨刀沿鑽孔的平面和方向截斷跟骨後部。注意截骨時骨刀剛好鑿透跟骨內側骨皮質，不損傷內側的脛後神經血管束和長屈肌腱。神經血管束系位於骨刀的前上方。
3.跟骨後部內移及固定
術者用一手穩住前足，另一手推跟骨後部向內側移位，移位範圍約為跟骨寬度的1/3～1/2，直至跟骨內側緣與載距突在同一垂線上。用1～2枚克氏針越過截骨面做斜行或交叉固定，針尾在皮下。照足部正位和側位X線片證實位置滿意。
4.縫合
仔細止血，縫合切口，注意避免傷口皮緣過分張力。
術中注意要點
1.注意跟骨截骨平面和方向，以及跟骨後部向內側移位的範圍，使其恢復正常負重線，並有確實可靠的內固定。
2.注意避免損傷足部外側的腓骨肌腱、腓腸神經及其分支和足內側的神經血管束及長屈肌腱。
3.截骨前要結紮腓動脈跟骨支，縫合切口前要仔細止血、避免術後傷口出血。
術後處理
跟骨後部移位截骨術術後用短腿管形石膏固定，2周后拆換短腿管型石膏及拆線。6周后經X線片證實跟骨截骨部已癒合，即可開始扶拐練習負重行走，骨癒合牢固後去除固定的克氏針。
併發症
1.切口顯露時可損傷腓骨肌腱或腓腸神經。
2.跟骨截骨時可損傷足內側的神經血管束和長屈肌腱。
3.跟骨截骨內移不足未能恢復足後部的正常負重線。
4.切口縫合前未仔細止血，術後傷口出血或形成血腫。
