手術名稱
血管化游離腓骨骨肌瓣移植下頜骨重建術
別名
帶血管蒂游離腓骨骨肌瓣移植下頜骨重建術；吻合血管的腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術；吻合血管的腓骨肌瓣游離移植下頜骨重建術
分類
口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/下頜骨腫瘤手術/下頜骨切除立即植骨修復術
ICD編碼
76.4109
概述
血管化游離腓骨骨肌瓣移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。 下頜區因腫瘤切除或外傷所致的組織缺損修復，已開展了吻合血管的肋骨肌皮瓣、肋骨胸大肌皮瓣、肋骨背闊肌皮瓣、肩胛骨皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均獲得了較好的效果。但下頜骨腫瘤切除或下頜區火器傷後，除下頜骨缺損外，還伴有口內、外黏膜皮膚組織、肌肉、感覺神經和運動神經的缺損，上述供區尚難以滿足這種缺損的修復。Hidalgo（1989）首先報導套用游離腓骨皮瓣修復下頜骨缺損，Germain（1993）又報導了游離腓骨皮瓣修復下頜骨缺損的解剖學基礎，但未涉及到肌瓣的設計，此前已有的解剖學研究資料尚不能滿足該術式的需要。為此，廖進民等（1995）對吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖學進行了研究，並報導了腓骨肌皮瓣移植修復下頜區組織缺損的套用解剖，以期為術式設計的改進和創新提供形態學基礎。
用腓骨肌皮瓣修復下頜區複合組織缺損具有以下優點：①腓骨幹平均長度為34.0cm，可切取的最大長度可達25.0cm，能滿足大型下頜骨缺損的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下頜骨牙槽嵴，後面構成下頜骨的下緣，外側面朝向口腔內，內側面和前面則朝向外。腓骨後面的屈長肌（寬約2.8cm）足以修復下唇或唇周的肌肉缺損；而腓骨外側面的腓骨長肌可用於填塞口內無效腔；③皮瓣面積較大；④骨肌皮瓣均由同一軸心血管供應；神經也能與血管構成血管神經蒂，故手術切取較方便；⑤腓骨幹通過折裂，可塑下頜的外形；⑥可視受區需要設計成骨肌皮複合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或單純骨瓣；其主要缺點是：①腓骨的高度不足；②對供區的損傷較大。
相關解剖
1.腓骨及皮膚的血液供應 腓骨的血供除腓骨頭由膝下外動脈和膕動脈等發出第一弓狀動脈供血外，全部均由腓動脈發出的滋養動脈和弓狀動脈骨膜支供血。小腿外側皮膚由弓狀動脈發出的肌間隔皮支和肌皮動脈穿支供應。肌間隔皮支是弓狀動脈直接進入小腿後肌間隔的延續，再分支至皮膚；肌皮動脈穿支是弓狀動脈在屈長肌或比目魚肌的腓骨起點附近穿入後至鄰近皮膚的肌皮動脈。根據小腿後外側皮膚墨汁灌注透明觀察，可清楚地看到肌間隔皮支及肌皮動脈穿支發出縱行分支於皮下沿腓腸外側皮神經呈縱行吻合，也向前、後分支到鄰近皮膚。
2.屈長肌的血供和神經支配 屈長肌在距腓骨頭7.6±2.1cm處起於腓骨後面，肌腹長23.3±3.2cm，中部寬2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。該肌全部由腓動脈供血，除弓狀動脈分支至屈長肌外，直接由腓動脈發出至該肌的動脈有4～6支，其中最粗的一支外徑為0.8±0.3mm；屈長肌由脛神經發出的屈長肌支支配。
3.腓骨長肌的血供和神經支配 腓骨長肌肌腹的上1/3由脛前動脈分支供應，下2/3由腓淺動脈供應。還有來自腓動脈的弓狀動脈的分支補充。該肌的神經支配分散，分別由腓總神經的直接分支和腓淺神經支配。
4.腓腸外側皮神經及腓腸神經 腓腸外側皮神經由腓總神經在距腓骨頭上方7.1±1.8cm處發出，無損傷性分離4.5±2.3cm。於膕窩淺層漸斜向下外，在腓骨頭平面的後方3.3±0.7cm處下行至小腿外側，布於小腿上半或上2/3的皮膚；腓腸神經由89%的腓腸外側皮神經與脛神經發出的腓腸內側皮神經合成，合成處在腓骨頭下方的17.8±4.4cm，沿途發出2～3支，布於小腿下半或下1/3的皮膚。另有11%的腓腸外側皮神經不合成腓腸神經，與腓腸神經內側皮神經伴隨小隱靜脈平行下行，布於小腿後外側下半或下1/3的皮膚。
腓動脈在下行過程中，沿途發出分支分布腓骨、屈長肌、腓骨長肌中段和小腿後外側皮膚，腓骨肌皮瓣屬於軸型血管類型。皮膚血供充足，皮動脈的分布範圍為小腿外側32cm×15cm。屈長肌由脛神經的屈長肌支支配，腓腸外側皮神經由腓總神經發出，兩者與腓動脈關係比較恆定，且相距不遠，這樣就便於形成神經血管蒂。小腿的血管神經分布見圖10.4.3.6.6.9-2。
適應症
血管化游離腓骨骨肌瓣移植下頜骨重建術適用於：
1.下頜骨及口底惡性腫瘤聯合根治術後，有骨及軟組織缺損，需立即修復者。
2.下頜骨區有放射性骨髓炎，軟組織壞死後有洞穿性缺損，病灶清除後需用骨肌皮瓣修復、充填和恢復外形者。
3.下頜區火器傷後，有骨及軟組織缺損，清創後需修復者。
4.下頜骨臨界瘤手術切除後，有骨及口內軟組織缺損需立即修復者。
禁忌症
1.年老體弱的下頜骨及口底惡性腫瘤病人，難以承受此種手術者。
2.下頜骨及口底惡性腫瘤嚴重感染或放射性骨髓炎傷口流膿未得到控制者。
3.因全身疾病，或心、肺、肝、腎之一功能不全，不能耐受全麻手術者。
術前準備
1.作好全身檢查，了解心、肺、肝、腎功能；了解供區移植骨段是否正常；受區可供吻合的血管條件是否良好；準備顯微外科手術器械。
2.詳細檢查和預測受區的骨缺損量，為供區手術切取腓骨的長度提供依據。
3.全口潔牙，清除腫瘤附近的污物；預先取模做好帶翼導板；製備相應部位的牙弓夾板，或預備相應部位的齒間小環，為術後的頜間牽引或結紮固定做好準備。
4.備足量全血。
5.術前1～2d套用抗生素。
麻醉和體位
1.經鼻腔氣管內插管全麻。採用帶氣囊的導管或用長紗布條填塞咽腔，以防誤吸和利於吸出氣管、支氣管內的分泌物和血液。
2.取仰臥位，頭後仰並偏向健側，患側背部稍加墊，此體位利於受區的手術進行；供區側大腿內收，髖、膝關節屈曲及小腿內旋位。受區和供區兩組手術可同時進行，亦可分開進行。
手術步驟
1.受區的準備
①按臨床無瘤原則切除下頜骨腫瘤；對於外傷病例要進行徹底清創；對於放射性骨髓炎的病例，在手術適應證範圍內徹底清除病灶。②解剖出用以接受供區血管吻合的頜外動脈與面前靜脈。③用皮瓣修復口內黏膜組織缺損，用肌肉瓣填塞口內的無效腔，嚴密關閉口內傷口。④在宿主骨殘端的外側造成1.5cm×2cm之新鮮骨創，以接受移植骨之骨創的貼合。
2.腓骨肌皮瓣的切取與移植
①腓骨肌皮瓣的切口設計見圖10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的軸心線為小腿外側肌間隙，即腓骨後緣。依據都卜勒血管探測儀確定小腿外側皮膚動脈的分布點，用龍膽紫溶液標記好，然後再根據受區的需要，設計好皮瓣的類型、大小和形狀，設計腓骨瓣的長度、肌瓣的大小及神經情況。首先作皮瓣後緣切口，掀起筋膜層向腓骨方向分離，鄰近腓骨長肌和比目魚肌間隙時，可清楚看到皮動脈及其分支，小心予以保護，沿皮動脈向深層解剖，並向近側分離切斷比目魚肌在腓骨上的起點部，顯露出由脛後動、靜脈發出的從內上方斜向外下方的腓血管束起始段，以及覆蓋在其遠側段表面的屈長肌。再按腓骨和屈長肌所需要的長度，向下分開屈長肌達腓動脈下端，留作結紮用。小心分離腓動脈近端、脛神經的屈長肌支和腓腸外側皮神經。再切開皮瓣的前緣，沿小腿前肌間隔分離腓骨長肌及腓淺神經。這樣就可以根據受區的需要裁剪骨肌皮瓣。②腓骨瓣的套用設計。根據腓骨的形狀，將其前嵴作下頜骨的牙槽嵴，後面構成下頜骨的下緣，外側面朝向口腔內，內側面和前面朝向外，這樣就利於腓血管和脛神經的屈長肌支構成的神經血管蒂向外，以便於與受區的血管神經吻接。根據下頜骨的形態，將腓骨折裂塑形，一般要將腓骨折成3～4段，頦部以折骨2處為佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游離移植下頜骨重建術”的與。③肌肉瓣套用的設計。按骨瓣的設計，腓骨外側面朝向口腔內，而腓骨長肌則起於該面。故在截骨時，可取離腓骨頭以下8～9cm的腓骨長肌，因該部分肌肉有腓動脈發出的弓狀動脈供血。這部分肌肉主要用於填塞口腔內的無效腔，故不需帶運動神經；口外肌肉缺損的修復。根據骨瓣的設計和神經血管蒂的關係，可設計切取屈長肌中段作為肌瓣，當修復下唇及口周肌肉的相關部分時，肌瓣的支配神經可與面神經頸支或下頜緣支縫接；當修復咬肌時，設計屈長肌下部作為咬肌的起端而縫於顴弓上，支配肌瓣的神經選用下頜神經的下頜舌骨肌支縫接。④皮瓣套用的設計。按骨瓣的設計將皮瓣與口腔內保留下來的黏膜創周縫合，以修復口內軟組織缺損，或用來修復口外的皮膚組織缺損；並將腓腸外側皮神經與下齒槽神經殘端縫接，以建立皮瓣的感覺功能。
3.縫合受區傷口
受區的口外傷口分頸闊肌、皮下組織及皮膚三層縫合。為預防傷口內的滲血形成凝血塊壓迫血管吻合處，根據傷口的大小，放置1～2根橡皮引流條，最好放置2根負壓引流管，使滲出物得到充分引流。
術中注意要點
1.切取腓骨時可不用止血帶，以便於解剖血管。特別是靜脈，無血流充盈時最易損傷。如果使用了止血帶，術中要特別注意勿損傷靜脈；在縫合供區傷口之前，一定要先放鬆止血帶，認真檢查傷口內的出血點，徹底結紮止血，然後關閉供區傷口，並放置引流條。
2.腓骨的上部3/4僅為肌肉的起點，對下肢的負重與穩定影響不大，均可供移植用。故切取腓骨的長度，上段可包括腓骨小頭，但腓骨下端的遠側1/4必須保存（至少保留8cm的長度），以保持踝關節的穩定性。
3.腓總神經必須首先分離並予以保護，特別是在切取包括腓骨小頭的游離腓骨時更應注意保護。當切斷腓骨頭外側的腓骨長肌時，應注意保護腓淺神經支。
4.離斷脛腓關節時，注意不要損傷脛前動、靜脈。因脛前血管正從脛腓關節稍下的骨間膜孔穿出達小腿前外側，並沿骨間膜前面下行。必要時可先顯露出脛前血管，予以保護後再離斷脛腓關節。
5.為防止皮膚和筋膜的分離脫瓣而影響血供，在手術過程中要將皮瓣邊緣與其深層的組織縫合固定數針。
6.為保證組織瓣的血供，將腓動、靜脈分別與頜外動脈、面前靜脈進行吻合；還可帶小隱靜脈並將其與頸外靜脈吻合，以確保該組織瓣的血液回流。
術後處理
血管化游離腓骨骨肌瓣移植下頜骨重建術術後做如下處理：
1.術後當日要嚴密觀察生命體徵，特別要保持呼吸道通暢。
2.注意觀察傷口出血情況，保持傷口引流通暢。一般情況下，傷口保持引流72h，特殊情況下，要延長引流管的放置時間，以將傷口內的滲出物徹底引流出來。
3.按顯微外科手術後的要求投給藥物，保持室溫在25℃左右，要保持室內空氣的濕度，嚴密觀察移植皮瓣的顏色，以防血管危象的發生。
4.在術後3d內，尤其要注意觀察供區傷口的疼痛情況以及小腿腫脹情況，注意觀察供區小腿皮膚的顏色、張力、是否有水皰發生以及足背動脈的搏動情況，警防筋膜間隙綜合徵的發生。
5.手術後第2天，將術前準備好的牙弓夾或齒間小環用以施行頜骨牽引或頜間結紮，使頜間固定制動可靠。術後3～4周拆除頜間固定，用帶翼導板維持正常咬合關係。
6.術後給予鼻飼7～10d，要保證足夠的營養成分和飲食量。與此同時，每天要定時沖洗口腔，保持口腔內環境的清潔。
7.術後套用廣譜抗生素，以防傷口感染和肺部併發症的發生。
併發症
1.吻合血管危象
發生血管危象的常見原因有受區術前接受放療後血管質量差；吻合血管的技術操作不熟練；供瓣的靜脈回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要認真選擇受區血管質量（含管徑大小的適宜）。一般說來，一側中、上頸部可有2～3對管徑大小相似的動、靜脈可以選擇，特殊情況下，可以在遠離受區的對側去選擇血管。熟練的吻合技術，無損傷的操作，再配合以術後的精心護理，是血管吻合成功的關鍵。一般認為，骨肌皮瓣出現血管危象後難以挽救，但是，由於本手術的受區和供區血管口徑都相對較粗，血管危象只要早期發現，及時得當的處理，仍有搶救成功的希望。如果採用皮瓣面積較大，最好是在吻合1條動脈的同時，吻合2條靜脈。
2.受區的感染
受區術前放療致局部軟組織血運差；惡性腫瘤行聯合根治術的手術創傷大、手術時間長；植骨區與口腔內交通；術後傷口滲出物多，未能得到徹底引流等，均可導致感染的發生。受區發生感染後，直接威脅到移植組織瓣的成活。處理這一併發症的關鍵是早期發現，在口外頜下或頦下區建立通暢的引流。對於植骨區與口腔內交通者，要設法關閉口內交通口。有的病例要進行局部刮治，必要時拆除骨縫合的不鏽鋼絲。可以通過口外的引流口用抗生素稀釋液和1%雙氧水交替沖洗。在局部治療的同時，周身加用廣譜抗生素。如此處理，絕大多數病例的移植皮瓣不會壞死，移植的骨瓣也不致取出。
3.供區的感染
供區發生感染者主要是為局部無效腔過大，滲出物未得到徹底引流所致。個別病例由於切取皮瓣面積大，在張力大的情況下強行縫合所致。供區感染的預防是術後加壓包紮，不過早地拔出引流條。一旦發現有感染，首先是建立通暢的引流，通過換藥而愈。
4.供區小腿的筋膜間隙綜合徵
曾有1例報告，在切取腓骨瓣之前使用了止血帶，在沒有松解止血帶的情況下，分層嚴密關閉了供區的傷口，也沒有放置引流條，並用紗布和繃帶加壓包紮。而後松解止血帶，將病人送回病房。由於傷口內繼續出血，使其內壓驟增，病人不斷呻吟，叫喊供區小腿及腳劇痛難忍，大汗淋漓，肌肉注射度冷丁也止不住疼痛。遂拆除繃帶，見供區小腿及足背高度腫脹，膚色蒼白，出現了張力性水皰，診斷為筋膜間隙綜合徵。於術後36h送進手術室，在硬膜外麻醉下行減壓手術，拆除原傷口縫線，並作輔助切口，見傷口記憶體積大量凝血塊，小腿肌肉大部分變質壞死（減壓時間太晚了），清除凝血塊，切除已壞死的肌肉組織。因此而使病人的小腿致殘，對此要引以為戒。
5.術後肺炎
此種手術創傷大、手術時間長、加之術中的出血和唾液積於口腔內，容易造成誤吸，致使術後發生肺炎。預防術後肺炎發生的措施是：①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。
