疾病簡介
肩袖損傷康復肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著於肱骨大結節和肱骨解剖頸的邊緣，其內面與關節囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關節盂內，使關節穩定，協助肩關節外展，且有旋轉功能。岡上肌附著於肱骨大結節最上部，經常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結構和承受的機械應力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當肩關節在外展位做急驟的內收活動時，易發生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易癒合 。
病因病機
多見於40歲以上男性，如為青年人，絕大多數伴有嚴重外傷史。由於肩袖受肩峰保護，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長發生退行性變後上肢外展，手掌扶地驟然內收而破裂，尤因岡上肌肌力薄弱，而承受牽拉力最大，故易破裂，約占50%.
肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類。若處理不當，部分破裂可發展為完全破裂。
診斷方法
（一）臨床表現
當肩袖破裂時，患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷後局部疼痛限於肩頂，並向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關節。
（二）體徵
1.壓痛大結節與肩峰間壓痛明顯，根據壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂範圍的大小。局部壓痛點用1%普魯卡因封閉，待疼痛消失以後患者可以主動外展肩關節，表明肩袖未破裂或僅為部分破裂，若封閉後仍不能主動外展，則表明嚴重破裂或完全破裂。
2.彈響：肩袖裂口經過肩峰下時則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。
3.疼痛弧：部分破裂者肩關節外展60°～120°範圍內出現疼痛。
4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。
5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現岡上肌、岡下肌失用性萎縮，尤以岡下肌明顯。三角肌有時不但不萎縮反而肥大。
6.關節活動異常：肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由於肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動並旋轉，出現肩關節活動異常，同時抗阻力外展力量減弱。
7.上臂下垂試：驗行局部麻醉後，將患側上臂被動外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無嚴重損傷，如不能維持被動外展位置則表明肩袖嚴重破裂或完全破裂。
（三）影像學輔助檢查
1.X 線檢查：對診斷無特異性，但有助於鑑別和排除肩關節骨折、脫位及其他骨、關節疾患
2.CT 斷層掃描檢查：對肩袖病變的診斷意義不大，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關節不穩定時，有助於發現肩盂與肱骨頭解剖關係的異常及不穩定表現；
3.超聲檢查：優點是無創性、可動態觀察、可重複、準確率高、能發現岡上肌以外的其他肩袖斷裂；操作方便、省時、費用低；能同時對二頭肌長頭肌腱病變做出診斷；對肩袖撕裂術後隨訪有其獨特的價值，其診斷的準確率為90%；
4.磁共振及磁共振關節造影：MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。肩袖損傷分為III 期(出血水腫期、肌腱炎和肩袖纖維化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通過形態和信號的異常反應可顯示肩袖損傷的各期表現。磁共振關節造影是在透視下經關節囊內注射含碘造影劑。由於關節囊的擴張，微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚，磁共振關節造影的準確率超過90%；
5.關節鏡診治：關節鏡的檢查被認為是診斷肩袖部分撕裂的“金標準”，主要用於一些診斷較困難的病例 。
常見症狀
1.肩部骨折脫位。
2.肱二頭肌長頭肌腱斷裂，斷裂部多位於肱骨結節間溝處。急性外傷破裂時劇痛，肘部屈曲無力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗無力感或疼痛加重。
3.牽拉肩 。
分期與治療
（一）分期：Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40 歲，反覆創傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常於夜間加重，體徵與I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動範圍可從正常到嚴重受限，被動活動大於主動活動。
（二）治療方法的選擇：
臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況採取相應治療方法。
1.非手術綜合治療：適用於Neer I 期，特別是傷後少於3 個月，肩袖部分撕裂、不願接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，並於患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨後進行肩關節功能鍛鍊，多可收到良好的療效。
2.手術治療：若非手術綜合治療4～6 周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。
康復訓練
肩袖損傷後，無論手術治療或非手術治療後，都應進行系統的康復訓練。所有康復訓練都應在康復治療師指導之下完成。
術後康復訓練：患者術後佩戴肩吊帶，摘除時間聽從臨床醫生意見。
治療方案分為三個階段
第一階段(術後0~ 6周)：
0-6周正常關節制動4周，將發生相當程度攣縮，而受傷關節制動2周，就會導致結締組織纖維融合，關節運動功能喪失，如果腫脹不及時處理，持續超過1—2周，就必然會加重局部粘連，限制功能活動。因此，我們要求患者進行肩部冰敷，以減輕腫脹、提高痛閾，同時主動活動手、腕及肘部，抬高患肢，被動活動肩部以減少粘連。
術後0~3周內採用肩吊帶舒適體位懸吊保護，不應負重及過分用力。否則將影響組織癒合劑功能恢復。肩吊帶保護時間視疼痛、肌力情況而定。
1.圈、鐘擺：健手輔助患側上肢做前後、左右擺動及順、逆時針劃圈；
鐘擺運動，又稱柯德曼氏運動，是肩關節的一種自我鬆動方法。體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側手的保護下擺動手臂。首先是前後方向的，待適應基本無痛後增加左右側向的，最後增加繞環（畫圈）動作，逐漸增大活動範圍，但不超過90°。
2.手、腕、前臂及肘的相鄰關節活動練習(主動)；均為3次/d，5~10個/次；
手：抓握，伸展
腕：掌屈、背屈、尺偏、橈偏、環轉
前臂：旋前、旋後
肘：屈曲、伸展
3.冷敷痛區，3~6次/d，每次20---30min；
4.被動活動練習，術後第1天開始被動活動肩關節前屈和體側外旋，術後第3~4天開始被動活動肩關節外展、內旋及外展外旋；
肩關節前屈：患者應平臥於床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢儘可能上舉達最大角度，並在該角度維持1分鐘。
肩關節體側外旋：患者平臥床上。患側肘關節屈曲90°並緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節緊貼體側的同時，盡力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節外展：患者應平臥於床上，雙手持一木棒於體前，健側向患側推，使患側上肢貼於床面，肩關節展開，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節外展外旋：患者應平臥於床上，患側肘關節屈曲90°，肘不必緊貼於體側，患側肩關節儘可能外展，90°以內，90°為最佳，健手患手均握木棒一端，健手盡力向外推患手，注意上臂不可離開床面，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節內旋：患者站立位，患肢背在背後，而健側手背在腦後。兩手分別握住一條毛巾的兩端。患肢不用力的情況下，由健手通過所握的毛巾盡力將患手向上拉，達到最大限度時維持2分鐘。
5.術後2周拆線後進行三角肌等長收縮訓練：分別鍛鍊前、中、後部，均為3次/d，5~10個/次。
等長收縮：肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加，這種收縮稱為等長收縮，又稱為靜力收縮。
三角肌等長收縮訓練：患者平臥床上。患側手握拳，肘關節屈曲90°並緊貼在體側。在保持身體、肩關節、上肢位置不動的前提下，進行前方，外側，後側的抵抗訓練，抵抗物可為床，健手及牆面等。
第二階段(7~12周)：
1.除吊帶後主動輔助關節活動訓練：肩梯、滑輪等；
7-12周2.站立位利用棍棒等進行前屈、外展、外旋等練習，均為3次/d，5~10個/次；
站立位，雙手持棍，健手帶動患手進行練習。
3.繼續進行肩部肌肉等長收縮練習；
此階段訓練可與站立位進行，不過要保持軀幹、患側肩及上肢保持不動的原則
4.姿勢糾正；與日常生活中保持良好的習慣及姿勢，與康復訓練同樣重要。既可以很好的幫助康復訓練，並且避免不必要的併發症的發生。
①睡覺
如果睡覺質量好且醒來沒有疼痛，那么不要改變習慣。如果你睡覺時有肩膀不適，那么避免用患側肢體枕著頭動作，因為那樣對血液循環不好。同時，可以使用多個枕頭來保持肢體稍微的外展
②日常生活活動
早期避免雙上肢高於肩膀水平面持物工作需要長時間的反覆操作或持重物時，保持肘關節彎曲，並靠近身體。上舉過頭頂取物時儘量使用腳墊或者小板凳
③姿勢訓練：
a.收下頜部同時後伸肩胛
坐位或站位，內收下頜部，同時向後向下後伸肩胛，避免前屈或後伸頸部，保持目光向正前方。
b.主動前屈肩關節並保持斜方肌上部肌肉放鬆：
上肢前舉，並保持肩關節放鬆，避免聳肩。可在鏡子前訓練，或置對側手於肩上。
5.日常生活動作訓練(梳頭、洗澡等)。
訓練前可先進行熱敷，待肌肉放鬆後開始訓練。注意：患側不能負重，練習時不要快速反覆重複動作，儘量用患側進行日常活動。
第三階段(12周以後)：
12周以後此階段時重建或修復的肩袖已基本癒合，除繼續強化之前的動作之外，可進行終末牽拉和力量練習 。
①利用門、桌子等進行肩關節各方向牽拉，3次/d，5~10個/次，每次需持續10~20s；
a.門框胸肌牽拉訓練
上臂外展， 曲肘前臂置門框。軀幹緩慢轉向對側，直到感覺到了胸肌牽拉感。
b.肩關節後牽拉訓練水平內收
前屈90度水平面內收肩關節，對側手在肘關節處加力幫助牽拉。
c.肩前屈牽引訓練
立位面向牆壁，手向上滑動，緩慢靠近牆面以增加牽引。
②利用啞鈴、彈力帶等進行各方向力量練習，2—3次/d，15個/次，到達終末點時需持續5— 10s。以下為幾個重點聯繫的動作，保持肩關節肌肉力量的平衡。
a.肩關節體側抗阻內外旋訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定於某處，向外側用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次。可通過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。
b.肩關節抗阻後伸訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定於某處，向後用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次。可通過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。
c.肩關節抗阻前屈訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端踩於腳下，向上用力拉皮筋。可通過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。注意不可聳肩，保持拇指向上。
複合運動訓練：可讓患者小運動量的游泳、慢跑和球類運動等以恢復患者上肢的協調性和運動的精確性，但半年內不能進行競賽類運動。
訓練時所有活動均需在疼痛耐受範圍內進行。同時可輔助理療和藥物等方法控制炎症、減輕疼痛
