手術名稱
肘關節叉狀切除術
別名
肘關節叉形切除術；肘關節叉狀切除成形術
分類
骨科/損傷性關節疾病手術/肘關節損傷的手術治療
ICD編碼
80.9202
概述
肘關節叉狀切除術用於肘關節損傷的手術治療。傳統的肘關節切除成形術是把肱骨下端做一橫斷面切除，切除部位在兩髁的最寬部，包括肱骨內、外上髁，並在橈骨頸部和尺骨冠狀突水平面切除橈、尺骨，使肘部兩骨端形成相距3～4cm的空隙。這種術式由於前臂伸屈肌群和內、外側副韌帶的附麗點都被切除或部分切除，因而造成肘關節活動失控，甚至形成連枷關節，功能難以令人滿意。陳景雲對某些肘關節戰傷合併粉碎性骨折，但仍然還保留著肱骨內、外上髁和前臂伸屈肌群附麗點的病人，採用保留肱骨內、外上髁的切除修整手術，稱為肘關節叉狀切除術，取得滿意效果，使肘關節的伸屈功能和關節穩定性，大大超過了一般的肘關節切除成形術，很適宜處理陳舊性損傷性肘關節強直、或僵直疼痛以及肘關節陳舊性結核等肘關節疾病。手術相關解剖。
適應症
肘關節叉狀切除術適用於：
1.肘關節外傷後非功能性強直或僵直疼痛，同時肱骨內、外上髁存在者，是該手術的最好適應證。
2.肘關節化膿性感染，使關節軟骨破壞，關節發生強直或僵直，致使關節功能嚴重障礙者。只要病變痊癒穩定，選擇合適的手術時機，在抗生素使用下，叉形切除術可獲得良好結果。
3.肘關節結核繼發強直、或僵直疼痛，只要病灶已完全瘢痕化，病人又有足夠的抵抗力，在抗結核藥物配合下，叉形切除術是可以施行的。
4.即使某些肘關節功能位強直，只要患側前臂肌肉力量正常，病人又強烈要求一個活動關節時，肘關節叉狀切除術也是其相對適應證。
禁忌症
1.骨骺未閉合不宜行肘關節叉狀切除術，因在年幼時行此手術，可能會發生肢體短縮畸形。
2.肱二頭肌軟弱無力，前臂伸肌群尤其是肱橈肌肌力很差，或肱骨內、外上髁缺損，以致屈伸肌群和內、外側副韌帶無附麗點者，不宜做此手術。
3.肘部周圍為貼骨瘢痕者，不宜做此手術。
術前準備
1.攝肘關節正側位X線平片，了解肘關節骨質情況，尤其是肱骨內、外上髁的解剖關係。
2.詳細檢查患肢周圍神經功能，並記錄患肢肌力，尤其是肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌以及前臂伸屈肌。
3.對患肢屈伸肌力較弱的患者，術前應進行一段時間的肌力鍛鍊，待肌力增強後再手術。
4.測量肘關節活動度，以了解肘關節運動障礙的程度。
5.病人的無菌準備及術前抗生素套用。
麻醉和體位
一般採用臂叢麻醉，也可用全麻。病人仰臥位，患側肩下墊以薄枕，把患肢放在胸前最為合適。
手術步驟
1.皮膚切口
有三種方式。
（1）肘後正中縱形切口，全長約15cm，其2/3位於鷹嘴上方。
（2）肘後形切口，即上段切口靠肱骨下端內側，便於顯露尺神經，中段橫過肘後鷹嘴尖，下段縱行通過肱橈關節部，便於顯露和切除橈骨小頭。
（3）肘後內側切口，即從上臂下端正中約10cm處開始，向下行至肘關節上5cm處時，則切口逐漸彎向肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間，然後再轉向尺骨後側，止於尺骨鷹嘴下5cm，全長14～16cm。
2.顯露尺神經
切開皮膚、皮下組織，並將其向兩側潛行剝離至肱骨內上髁和外上髁。在內側肌間隔的後方，順著肱三頭肌內緣，在肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間，切開位於尺神經溝表面的筋膜，即可找到尺神經，並將其從神經溝內游離出來，用橡皮條將尺神經輕輕牽向內側，並加保護。若需做尺神經前移時，可將尺側屈腕肌的肌支向上做束間分離，這樣可使尺神經前移範圍增大。
3.處理肱三頭肌腱，顯露肘關節
根據具體情況，可採用以下方法。
（1）如需延長肱三頭肌，則可在其腱部做舌狀瓣。舌狀切口的尖端起於鷹嘴突上方10cm處，其基底在關節線上，沿肱三頭肌腱膜的內外側緣，用手術刀向中線偏斜，從近側切向遠側，使其構成淺層較寬、深層較窄的舌狀腱膜瓣，然後將舌狀腱膜瓣向下翻轉，至尺骨上端時，應在骨膜下剝離，以顯露尺骨鷹嘴骨質，並暴露肘關節。
（2）為使術後肘關節能早期活動，亦可將肱三頭肌及其腱膜連同尺骨鷹嘴部骨膜，沿中線做縱行切開，並將其向兩側牽開，即可完全顯露肱骨下1/3的後側骨質、尺骨鷹嘴和橈骨小頭。
（3）吳先道主張不切斷肱三頭肌腱，只從該腱兩側縱向切開進入肘後窩，然後用骨膜剝離器將肱三頭肌腱與肱骨下端剝離開，不切除鷹嘴突，以保存肱三頭肌腱在鷹嘴的附著點。
4.切除肘關節
切除骨質的範圍見。
（1）在切除肱骨下端時，應注意保留肱骨內、外上髁的骨質，以便保存前臂伸屈肌群和部分關節副韌帶的附麗點，而肱骨下端中部的切除，應在鷹嘴窩上緣，這樣就使肱骨下端的切除線成“八”字形或弧形，其骨邊緣應磨光。
（2）切除全部（或大部分）尺骨鷹嘴和部分冠狀突，包括肱肌附麗點以上突出骨質，使成形術後的肘關節屈曲不受影響。鷹嘴切除後，其邊緣要磨光，應特別注意將尺骨嵴部磨平，否則尖銳的邊緣容易刺破皮膚。吳先道主張不切除鷹嘴突，使其充分保留肱三頭肌腱在鷹嘴的附麗點。
（3）橈骨小頭在其頸的中間部切除，以期增加前臂的旋轉功能。
吳先道從肱三頭肌腱兩側進入肘後窩，在其外側切除橈骨小頭，然後依次切除肱骨小頭、肱骨外髁（注意保留外上髁伸肌腱附著點）及鷹嘴窩的外側部分；自肱三頭肌腱的內側，保護尺神經後，切除肱骨內髁（保留內上髁骨質與前臂屈肌腱附著點）、滑車和鷹嘴窩內側部分，使肱骨下端斷面呈冂形。這樣雖然鷹嘴和冠狀突未切除，但也能使其納入在內。
5.重建肘關節
用熱鹽水紗布填充壓迫傷口後，放鬆止血帶，待5～10min，取出傷口內紗布，徹底止血。屈肘至90°，前臂旋後，並將肘關節上下骨端相對，使其兩側間隙相距1cm。從尺骨上端的背側鑽入2根克氏針，分別固定在肱骨下端的內外側，以保持肱、尺骨端的距離。然後將肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣縫至肱三頭肌。若肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣的底邊松薄時，可將其摺疊縫合，其頂部的缺損可將肱三頭肌的切口直接縫合；若肱三頭肌腱為縱行切開者，可直接縫合。最後分層縫合切口及皮膚。無菌敷料包紮傷口後，用長臂前後石膏托固定。
術中注意要點
1.防止尺神經受損 在手術過程中，當切開位於尺神經溝表面的筋膜，顯露尺神經時，或尺神經游離後對其過度牽拉，或在切除肱骨下端尤其是滑車部骨質、尺神經未加保護時，均可導致尺神經損傷。
2.切除肘關節骨質要適當，不要切除肱骨內、外上髁，以保持前臂伸屈肌群和內、外側副韌帶附麗處的完整，從而增強肘關節的穩定性；若骨質切除太少，術後關節運動受限。
3.切除肱骨下端骨質時，用微型電鋸或薄銳的弧形鑿，以免肱骨內、外上髁被鑿斷。
4.將肱三頭肌腱舌狀肌腱膜瓣與肱三頭肌縫合時，應注意保持肱三頭肌張力，以防過松過緊而影響肘關節屈伸功能。
術後處理
肘關節叉狀切除術術後套用抗生素，預防感染。術後2周拆線，4～6周去石膏托拔除克氏針，用三角巾懸吊前臂於屈肘位。此間鼓勵病人主動進行功能鍛鍊，以增強肱三頭肌和前臂伸、屈肌肌力。有條件時，可將肘關節放置於肘關節功能練習器上，在持續牽引過程中進行功能鍛鍊，其效果更佳。
