肘關節叉狀切除術

肘關節叉狀切除術用於肘關節損傷的手術治療。傳統的肘關節切除成形術是把肱骨下端做一橫斷面切除,切除部位在兩髁的最寬部,包括肱骨內、外上髁,並在橈骨頸部和尺骨冠狀突水平面切除橈、尺骨,使肘部兩骨端形成相距3~4cm的空隙。這種術式由於前臂伸屈肌群和內、外側副韌帶的附麗點都被切除或部分切除,因而造成肘關節活動失控,甚至形成連枷關節,功能難以令人滿意。

手術名稱

肘關節叉狀切除術

別名

肘關節叉形切除術;肘關節叉狀切除成形術

分類

骨科/損傷性關節疾病手術/肘關節損傷的手術治療

ICD編碼

80.9202

概述

肘關節叉狀切除術用於肘關節損傷的手術治療。傳統的肘關節切除成形術是把肱骨下端做一橫斷面切除,切除部位在兩髁的最寬部,包括肱骨內、外上髁,並在橈骨頸部和尺骨冠狀突水平面切除橈、尺骨,使肘部兩骨端形成相距3~4cm的空隙。這種術式由於前臂伸屈肌群和內、外側副韌帶的附麗點都被切除或部分切除,因而造成肘關節活動失控,甚至形成連枷關節,功能難以令人滿意。陳景雲對某些肘關節戰傷合併粉碎性骨折,但仍然還保留著肱骨內、外上髁和前臂伸屈肌群附麗點的病人,採用保留肱骨內、外上髁的切除修整手術,稱為肘關節叉狀切除術,取得滿意效果,使肘關節的伸屈功能和關節穩定性,大大超過了一般的肘關節切除成形術,很適宜處理陳舊性損傷性肘關節強直、或僵直疼痛以及肘關節陳舊性結核等肘關節疾病。手術相關解剖。

適應症

肘關節叉狀切除術適用於:

1.肘關節外傷後非功能性強直或僵直疼痛,同時肱骨內、外上髁存在者,是該手術的最好適應證。

2.肘關節化膿性感染,使關節軟骨破壞,關節發生強直或僵直,致使關節功能嚴重障礙者。只要病變痊癒穩定,選擇合適的手術時機,在抗生素使用下,叉形切除術可獲得良好結果。

3.肘關節結核繼發強直、或僵直疼痛,只要病灶已完全瘢痕化,病人又有足夠的抵抗力,在抗結核藥物配合下,叉形切除術是可以施行的。

4.即使某些肘關節功能位強直,只要患側前臂肌肉力量正常,病人又強烈要求一個活動關節時,肘關節叉狀切除術也是其相對適應證。

禁忌症

1.骨骺未閉合不宜行肘關節叉狀切除術,因在年幼時行此手術,可能會發生肢體短縮畸形。

2.肱二頭肌軟弱無力,前臂伸肌群尤其是肱橈肌肌力很差,或肱骨內、外上髁缺損,以致屈伸肌群和內、外側副韌帶無附麗點者,不宜做此手術。

3.肘部周圍為貼骨瘢痕者,不宜做此手術。

術前準備

1.攝肘關節正側位X線平片,了解肘關節骨質情況,尤其是肱骨內、外上髁的解剖關係。

2.詳細檢查患肢周圍神經功能,並記錄患肢肌力,尤其是肱二頭肌、肱三頭肌、肱橈肌以及前臂伸屈肌。

3.對患肢屈伸肌力較弱的患者,術前應進行一段時間的肌力鍛鍊,待肌力增強後再手術。

4.測量肘關節活動度,以了解肘關節運動障礙的程度。

5.病人的無菌準備及術前抗生素套用。

麻醉和體位

一般採用臂叢麻醉,也可用全麻。病人仰臥位,患側肩下墊以薄枕,把患肢放在胸前最為合適。

手術步驟

1.皮膚切口

有三種方式。

(1)肘後正中縱形切口,全長約15cm,其2/3位於鷹嘴上方。

(2)肘後形切口,即上段切口靠肱骨下端內側,便於顯露尺神經,中段橫過肘後鷹嘴尖,下段縱行通過肱橈關節部,便於顯露和切除橈骨小頭。

(3)肘後內側切口,即從上臂下端正中約10cm處開始,向下行至肘關節上5cm處時,則切口逐漸彎向肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間,然後再轉向尺骨後側,止於尺骨鷹嘴下5cm,全長14~16cm。

2.顯露尺神經

切開皮膚、皮下組織,並將其向兩側潛行剝離至肱骨內上髁和外上髁。在內側肌間隔的後方,順著肱三頭肌內緣,在肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間,切開位於尺神經溝表面的筋膜,即可找到尺神經,並將其從神經溝內游離出來,用橡皮條將尺神經輕輕牽向內側,並加保護。若需做尺神經前移時,可將尺側屈腕肌的肌支向上做束間分離,這樣可使尺神經前移範圍增大。

3.處理肱三頭肌腱,顯露肘關節

根據具體情況,可採用以下方法。

(1)如需延長肱三頭肌,則可在其腱部做舌狀瓣。舌狀切口的尖端起於鷹嘴突上方10cm處,其基底在關節線上,沿肱三頭肌腱膜的內外側緣,用手術刀向中線偏斜,從近側切向遠側,使其構成淺層較寬、深層較窄的舌狀腱膜瓣,然後將舌狀腱膜瓣向下翻轉,至尺骨上端時,應在骨膜下剝離,以顯露尺骨鷹嘴骨質,並暴露肘關節。

(2)為使術後肘關節能早期活動,亦可將肱三頭肌及其腱膜連同尺骨鷹嘴部骨膜,沿中線做縱行切開,並將其向兩側牽開,即可完全顯露肱骨下1/3的後側骨質、尺骨鷹嘴和橈骨小頭。

(3)吳先道主張不切斷肱三頭肌腱,只從該腱兩側縱向切開進入肘後窩,然後用骨膜剝離器將肱三頭肌腱與肱骨下端剝離開,不切除鷹嘴突,以保存肱三頭肌腱在鷹嘴的附著點。

4.切除肘關節

切除骨質的範圍見。

(1)在切除肱骨下端時,應注意保留肱骨內、外上髁的骨質,以便保存前臂伸屈肌群和部分關節副韌帶的附麗點,而肱骨下端中部的切除,應在鷹嘴窩上緣,這樣就使肱骨下端的切除線成“八”字形或弧形,其骨邊緣應磨光。

(2)切除全部(或大部分)尺骨鷹嘴和部分冠狀突,包括肱肌附麗點以上突出骨質,使成形術後的肘關節屈曲不受影響。鷹嘴切除後,其邊緣要磨光,應特別注意將尺骨嵴部磨平,否則尖銳的邊緣容易刺破皮膚。吳先道主張不切除鷹嘴突,使其充分保留肱三頭肌腱在鷹嘴的附麗點。

(3)橈骨小頭在其頸的中間部切除,以期增加前臂的旋轉功能。

吳先道從肱三頭肌腱兩側進入肘後窩,在其外側切除橈骨小頭,然後依次切除肱骨小頭、肱骨外髁(注意保留外上髁伸肌腱附著點)及鷹嘴窩的外側部分;自肱三頭肌腱的內側,保護尺神經後,切除肱骨內髁(保留內上髁骨質與前臂屈肌腱附著點)、滑車和鷹嘴窩內側部分,使肱骨下端斷面呈冂形。這樣雖然鷹嘴和冠狀突未切除,但也能使其納入在內。

5.重建肘關節

用熱鹽水紗布填充壓迫傷口後,放鬆止血帶,待5~10min,取出傷口內紗布,徹底止血。屈肘至90°,前臂旋後,並將肘關節上下骨端相對,使其兩側間隙相距1cm。從尺骨上端的背側鑽入2根克氏針,分別固定在肱骨下端的內外側,以保持肱、尺骨端的距離。然後將肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣縫至肱三頭肌。若肱三頭肌腱舌狀腱膜瓣的底邊松薄時,可將其摺疊縫合,其頂部的缺損可將肱三頭肌的切口直接縫合;若肱三頭肌腱為縱行切開者,可直接縫合。最後分層縫合切口及皮膚。無菌敷料包紮傷口後,用長臂前後石膏托固定。

術中注意要點

1.防止尺神經受損 在手術過程中,當切開位於尺神經溝表面的筋膜,顯露尺神經時,或尺神經游離後對其過度牽拉,或在切除肱骨下端尤其是滑車部骨質、尺神經未加保護時,均可導致尺神經損傷。

2.切除肘關節骨質要適當,不要切除肱骨內、外上髁,以保持前臂伸屈肌群和內、外側副韌帶附麗處的完整,從而增強肘關節的穩定性;若骨質切除太少,術後關節運動受限。

3.切除肱骨下端骨質時,用微型電鋸或薄銳的弧形鑿,以免肱骨內、外上髁被鑿斷。

4.將肱三頭肌腱舌狀肌腱膜瓣與肱三頭肌縫合時,應注意保持肱三頭肌張力,以防過松過緊而影響肘關節屈伸功能。

術後處理

肘關節叉狀切除術術後套用抗生素,預防感染。術後2周拆線,4~6周去石膏托拔除克氏針,用三角巾懸吊前臂於屈肘位。此間鼓勵病人主動進行功能鍛鍊,以增強肱三頭肌和前臂伸、屈肌肌力。有條件時,可將肘關節放置於肘關節功能練習器上,在持續牽引過程中進行功能鍛鍊,其效果更佳。

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