簡介
老年急腹症是以急性腹痛為主要特徵，並伴有急性全身症狀等一系列表現的一種多發病。具有起病急、發展快、病情重、變化多和病因複雜等特點。它涉及消化、泌尿和生殖等多個系統器官的炎症、梗阻、出血、循環障礙、穿孔、感染中毒、體液紊亂和休克等各個方面。老年人由於臟器功能減退，反應能力降低，臨床表現不典型，易招致誤診誤治。因此，對於老年急腹症，一定要掌握其特點及病情變化規律，以達到早期正確診斷和及時有效治療。
病因
(一)發病原因
急腹症的病因繁多，常涉及多個科別，但可簡單的分為腹腔臟器和腹外臟器疾病兩大類(表1)。本節著重老年內科急腹症。
1.消化性潰瘍隨著人口老齡化的迅速發展，老年消化性潰瘍的發病率有增高趨勢。但因其臨床表現不典型，常以梗阻，穿孔為首發症狀就診，併發症多且嚴重，應引起重視。
2.胃石症在老年人中常見，尤其是在迷走神經切除術或胃次全切除術後，可能與胃動力減低有關，亦常發生於老年糖尿病病人。胃石堵塞幽門時可引起高位梗阻。
3.胃扭轉老年人更常見，因支撐胃的韌帶鬆弛，易發生胃扭轉。
4.血管病變老年人由於動脈粥樣硬化，常引起結腸缺血，稱缺血性腸病，重者因結腸缺血而導致壞疽，常累及整個結腸，在脾曲最嚴重，這是一種暴發性的，不易診斷的腹部重症。
5.克羅恩病(局限性腸炎)常累及末段迴腸或結腸，以全層炎症為特點，伴有線狀潰瘍和肉芽腫和跳躍式的病區，由於增生而引起梗阻以及穿孔。
6.膽囊和膽道疾病急性膽囊炎常在慢性病變的基礎上發生。90%以上伴有膽石症，並由於膽囊管或膽囊頸部被結石嵌頓而誘發。
7.胰腺疾病老年人胰腺的主要疾病是鈍性創傷，膽源性胰腺炎和癌腫。
8.肝臟疾病肝膿腫，分為細菌性膿腫和阿米巴膿腫。阿米巴膿腫是最常見的腸外阿米巴病。細菌性肝膿腫是由化膿性細菌侵入肝臟所致。二種肝膿腫如未能及時有效治療，可發生膿腫破入胸腔形成胸膜炎;破入腹腔則形成急性腹膜炎。
9.胃腸道腫瘤癌腫是老年人僅次於心臟病的第2位死亡病因。常見的有：①胃癌。②小腸腫瘤，通常發生在50～70歲的人，最常見的是類癌、其次是腺癌、淋巴瘤和平滑肌肉瘤。③結腸腫瘤，結直腸癌發生率在40歲時開始上升，高峰在80歲，直腸癌在男性多見，而結腸癌在男性和女性幾乎相等。④胰腺癌。大於75歲的發病率為普通人群的10倍。⑤肝臟腫瘤，肝臟是其他腫瘤轉移的最常見部位。原發性肝癌在美國和西歐很少，但在非洲和亞洲則最常見，90%的原發性肝癌起源於肝細胞，稱為肝細胞癌或肝癌;5%～10%的起源於膽管的為膽管癌，或兩種混合型的稱為膽管肝細胞癌。⑥膽囊腫瘤，有報導作膽囊切除術的病人中膽囊惡性腫瘤占0.2%～5%，多數為60～70歲之間的女性，腺癌占80%，20%為鱗癌。各種癌腫的晚期，主要為臟器的梗阻或癌腫本身的破裂，而出現不同病因的急腹症。
(二)發病機制
病因錯綜複雜，發病機制目前尚未闡明。
治療
(一)治療
1.內科一般治療立即開闢靜脈通道，輸液，維持水電解質平衡，對腹痛劇烈者，忌用鎮痛劑，以免掩蓋症狀，可選用解痙藥，如阿托品、顛茄、山莨菪鹼等，高熱的病人，除根據病因選擇抗生素外，可採取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑套用，疑為外科急腹症者應急請外科會診。
對各種原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由於發病的病因、病理、年齡和全身條件不同，常須緊急處理採取綜合性治療措施，對常見的膽源性休克，腸源性休克、胰源性休克等都應及時清除壞死組織，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能徹底抗休克。
外科細菌感染與病灶部位有關，腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類桿菌、腸球菌等，一般先選用頭孢菌素，以及氨基苷類抗生素，如慶大黴素、阿米卡星(丁胺卡那黴素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應以大量、聯合用藥，(二聯或三聯)。如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g，1次/6h靜滴，加慶大黴素24萬U，1次/d，靜滴，再加上0.5%甲硝唑100ml，每8小時1次靜滴。有條件同時做病灶分泌物、血液的普通培養和厭氧菌培養，以及抗生素的敏感實驗，根據培養結果調整抗生素種類和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病，可用大劑量苄星青黴素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青黴素)、慶大黴素或妥布黴素，或者頭孢菌素加氨基苷類抗生素等。
感染性休克的基本病理變化的兩個階段有高排低阻型和低排高阻型，前者血壓雖降低，但血容量丟失不多，外周血管阻力下降，毛細血管灌注尚好，肢體暖，稱暖休克。後者毛細血管壁通透性增加，血液內液體成分漏出到組織間隙，血容量減少，血壓急劇下降，外周血管阻力增加，毛細血管灌注減少，心搏出量減低，肢體發涼，稱冷休克。擴容應先快後慢，頭2h內補入足夠的液體，以迅速補充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痙攣，阻止休克進一步發展。一般在2h內補充1500～2500ml的平衡鹽液，在四肢轉暖，維持尿量>50ml/h，尿比重<1.020，補液速度可維持不變。補液種類先用晶體，適當輸入膠體，如血液濃縮，膠體可用羥乙基澱粉(706代血漿)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循環功能，如長期發熱、貧血，則應輸入新鮮全血和血漿。如輸液後血壓很快上升，可不急於用激素。但如為冷休克，對擴容效果不佳，可短期、大量套用激素。如地塞米松20～40mg，或氫化可的松100～300mg緩慢靜脈注射，必要時可重複套用1次，但用量可減半，一般不超過3天。缺點是可抑制機體免疫功能和產生應激性潰瘍。對暖休克經過擴容後血壓迅速恢復，可不用血管活性藥物。但休克發展為低排高阻型，由於微循環淤滯，需要解除血管進出通路的痙攣，以增加組織灌注量，以恢復組織血液供應和代償。可用多巴胺以興奮α和β受體，因多巴胺有選擇性地對皮膚、肌肉小動脈輕度收縮作用，對內臟重要器官血管有擴張作用，特別對腎血管有擴張作用。一般多巴胺劑量為100～200mg加間羥胺20～40mg於5%葡萄糖水500ml中靜滴，每分鐘20～30滴，收縮壓維持在12kPa即可。套用山莨菪鹼，具有抗腎上腺能及5-羥色胺作用，能解除血管及平滑肌痙攣，疏通微循環。其用量為5～10mg，根據病情，每10～30分鐘1次，總量不超過30mg。糾正酸中毒。如pH<7.3，補充5%碳酸氫鈉100～200ml，對重度休克病人每天可用300～400ml，維持pH在7.3以上。用量過大要防止鹼中毒和鈉瀦留。
感染性休克救治全過程中，都要注意保護和防止各重要器官的衰竭。如擴容後血壓不升，肺動脈楔壓>2.40kPa或有心功能不全者，可用毛花苷C(毛花甙)0.2～0.4mg靜滴。並限制輸液速度和液量，必要時加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水腫，可用嗎啡5mg，肌注;或呋塞米40～100mg，靜注。感染性休克都應給予氧氣吸入。休克時發現廣泛出血傾向，應考慮DIC，應及時給肝素治療。
2.外科手術治療一般情況下，危重病人，應先行支持治療，伺機處理，要儘可能糾正脫水、酸中毒和休克，全身情況得到適當改善後，爭取早期手術治療。若腹部局部情況得不到及時治療，全身情況(如休克)又無法改善甚至惡化時，則應在積極進行全身治療、抗休克等急救措施同時，立即進行手術治療。手術治療的指征有：①具有“外科急腹症的特點”;②腹部損傷疑有或確有內臟損傷者;③凡急腹症經非手術治療6～24h無效或惡化者;④胃腸道梗阻伴有嵌頓、扭轉、壞死、破裂、穿孔;⑤膽道系統疾病伴有損傷、破裂、穿孔、壞疽、出血、膽汁性腹膜炎;⑥胃腸道頑固性潰瘍、血管瘤、損傷破裂、或血管實質性臟器(腹內血管、肝、脾、腎、胰等)損傷破裂;⑦腹內臟器炎症出現梗阻、出血、壞疽、穿孔或膿腫形成者。
手術的原則應是①解除病因，清除腹內異物，吸出腹內滲液，必要時引流。先處理腹腔病變，次處理腹膜的病變。②先止血，次為阻止胃腸內容物外溢，後為解除梗阻和清除炎症病灶。③空腔臟器處理時，應先處理結腸病變，次後膽道、胃、十二指腸，最後處理空腸。
對於需要進行手術治療的年老、危重病人，應採用最簡單、最迅速而有效的方法，如胃腸穿孔的單純縫合、內出血的病灶止血、腸梗阻的解除或腸外置造瘺、膽囊疾病的膽囊造瘺或膽總管引流等，不是急於處理的問題，一般應待病人情況好轉或恢復後，再行徹底根治。
總之，以急腹症就診的病人都是較危重者，臨床表現較為複雜，需要當機立斷的處理，仔細的了解病史，尤其是發病初期臨床表現及演變過程，結合體徵，輔以必要的檢查，精心推敲其病理改變，提出可能的判斷，方能較滿意地獲得治療效果。
(二)預後
病死率高預後差：老年急腹症病情兇險、應激力差，極易發生休克和多器官功能不全綜合徵(MODS)或多系統器官衰竭(MSOF)，導致病死率升高。Albert(1980)報導5年內2257例急腹症，病死率為11%，而61歲以上為36%;Koelseh報導200例70歲以上急腹症，其中2/3有1種或多種其他病，病死率為40%。臨床上雖有不少經搶救治療而脫險的病例，但終因舊病未除、新病變重而影響療效，其預後亦差。
