操作名稱
經皮穿刺球囊主動脈瓣成形術
別名
PBAV術
適應證
1.有下列一條者可行經皮穿刺球囊主動脈瓣成形術
（1）休息狀態時收縮期主動脈瓣跨瓣壓差≥8.67～9.33kPa（≥65～70mmHg）。
（2）收縮期跨瓣壓差≥6.67～8.67kPa（≥50～65mmHg），同時伴有嚴重的臨床症狀（左心衰、
禁忌證
1.主動脈瓣狹窄，合併中、重度主動脈瓣反流者。
2.心導管禁忌證者，例如：嚴重肝腎損害、全身嚴重疾病、碘過敏、有出血傾向、急性炎症、風濕活動等。
3.伴有嚴重冠狀動脈疾患者。
準備
1.一般檢查
（1）肝功能、腎功能 血清肌酐在3mg/dl（265μmol/L）以上則造影劑排泄速度減半；血生化鉀、鈉、氯、血尿常規、風濕活動的指標等。
（2）出凝血時間及血型。
（3）超聲心動圖、X線胸片、心電圖、心肌核素造影等。
2.術前特殊處理
（1）對心功能在Ⅲ級者，應作相應處理使患者症狀改善後，再進行PBAV術。
（2）術前應做經食管超聲心動圖檢查以排除左心房血栓的存在並複測瓣口面積。
（3）術前雖經超聲心動圖已除外左心房血栓者，若有下列條件之一，仍要抗凝治療。
①近期有動脈栓塞，需抗凝（華法林）治療6周以上。
②左心房擴大大於60mm者，並長期房顫，術前應抗凝2周以上。
方法：口服抗凝劑華法林片，使凝血酶原時原時間達正常對照的1.5～2.0倍。或用肝素注射液3000～5000U，每日2次，連續2周，靜脈滴注。注意術前3天停用口服抗凝藥物，查凝血酶原時原時間，調整正常範圍。為防止新鮮血栓出現，停藥後每日仍給肝素3000～5000U，維持到手術之日。
（4）有肺栓塞史者，應抗凝治療，並且應作超聲心動圖排除右心繫統無血栓後，再行PBAV術較為安全。
（5）主動脈瓣狹窄若伴有心絞痛，心電圖有缺血樣改變或年齡大於45歲者，最好應行冠狀動脈造影檢查。
（6）術前應向家屬及患者交待病情，並向家屬介紹手術中可能發生的意外及併發症，取得家屬的理解、同意後並簽字。
方法
1.主動脈瓣口和瓣環大小的測量
（1）二維超聲心動圖測定瓣環直徑。
（2）心臟內超聲直接測定主動脈瓣口面積，Foster等採用心臟內超聲心動圖求積法可準確測量狹窄的主動脈瓣口面積。
2.心導管檢查法或左心室造影測定主動脈瓣環直徑，或利用Gorlin公式計算主動脈瓣口的面積。
3.球囊大小的選擇
（1）單球囊大小的選擇：依主動脈瓣環的大小選擇合適的球囊，所用球囊的直徑等於或小於主動脈瓣環直徑1～2mm。正常成人主動脈瓣環直徑約18～25mm；多數人報告用直徑為18mm、20mm或23mm的單球囊可獲得成功。也有人先用15mm直徑的球囊擴張，以後漸增加球囊直徑至擴張滿意為止。或先用20mm直徑的球囊擴張，若不滿意，再用23mm球囊擴張。
（2）雙球囊大小的選擇：一般選用兩個相同大小的球囊直徑之和等於主動脈瓣環直徑的1.2～1.3倍。有人報告主動脈瓣環直徑大於18mm時，採用雙球囊技術，以減少對血管的損傷。目前多採用直徑為18～23mm、長度為5.5mm的球囊。
6.操作程式及要點 PBAV術分順行法與逆行法兩種。兩種方法所獲結果大體相同，以後者較多用。
（1）逆行經皮球囊主動脈瓣成形術：球囊導管可經右股動脈或橈動脈插入，前者較多用。或經皮插入法或切開支動脈插入，前者較方便，多用之。
麻醉、消毒與左心導管術相同。
穿刺一側股動脈、插入帶瓣血管鞘。經血管鞘插入普通端孔型導管，送達升主動脈和左心室，分別測壓力及瓣環直徑。再經導管送入0.097cm的260cm導引鋼絲至左心室。退出導管，保存導引鋼絲在左心室內。採用手法操作，使導引鋼絲頂端在左心室內形成一個較大的豬尾樣弧形圈。拔出穿刺鞘，沿導引鋼絲送進球囊導管達左心室。要緊的是送推球囊導管過程中，導引鋼絲應始終保持在左心室內。如果確定球囊已經騎跨在主動脈瓣上，可用50ml注射器，向球囊內快速注入稀釋造影劑（1∶2稀釋）。注入的量要適當，為的是使球囊內壓達303.98kPa左右。多數人主張，先用大注射器慢慢注入造影劑，使球囊部分充盈；再用小注射器快速注入造影劑，使球囊迅速完全充盈、直到“腰部”消失。而後將球囊退到升主動脈，回抽囊內造影劑，使血壓與心率恢復至原來水平。如此操作，反覆進行3～4次，即可退出球囊導管，仍將導引鋼絲保留在左心室內。再沿導引鋼絲送入普通心導管，測定升主動脈和左心室內壓力。依主動脈跨瓣壓差的變化，決定是否需要更換再大點的球囊或雙球囊進行擴張。如判定為療效滿意，即可退出導絲。術後處理同於一般左心導管術。
球囊充盈時間：依具體情況而定。有的患者當球囊位於主動脈瓣口充盈時，則血壓降低，或顯著下降。對此類患者充盈時間僅需數秒鐘，以免引起嚴重後果。但充盈時間過短則擴張效果不好。但最佳時間尚無定論。
（2）順行經皮球囊主動脈瓣成形術：穿刺經皮到達右股靜脈，送入心房間隔穿刺針和穿刺鞘，穿刺心房間隔（見經皮球囊二尖瓣成形術）。確認房間隔穿刺成功後，退出穿刺針，通過心房間隔穿刺鞘將端孔型球囊漂浮導管送入左心房。穿過二尖瓣口，經左心室送抵升主動脈。在導管經過二尖瓣口之前，應向球囊內注入氣體，避免導管滑入腱索之間。再經球囊漂浮導管將長260cm粗細為0.076cm的導引鋼絲送抵升主動脈，再退出球囊漂浮導管。沿導引鋼絲送進8mm球囊擴張管、擴大房間隔穿孔然後再退出來。再一次經導引鋼絲將主動脈球囊擴張管經左心房→二尖瓣口→左心室→主動脈瓣口，對主動脈瓣進行擴張。擴張滿意（成功）後，拔除導管和導引鋼絲。術後處理同右心導管術。
注意事項
PBAV後通常可使主動脈瓣面積增加1倍。一般心輸出量可增加0.5L/min；尤其兒童與青年人先天性心臟病主動脈瓣狹窄者，PBAV術後可以成功地降低收縮期主動脈瓣跨瓣壓差2.67～5.33kPa（20～40mmHg），此與外科瓣膜切開術相媲美，詳見表3。
但須注意防治下述併發症。
1.死亡率 為2.8%～8.9%，原因多為嚴重心衰、低血壓、重度主動脈瓣反流、穿孔或心包堵塞、各種心律失常（5%左右）等。
2.嚴重主動脈瓣關閉不全 發生率為3%～28%，嚴重者僅2%；球囊直徑過大是常見原因。
3.周圍血管病 以栓塞、出血常見。
4.左心室穿孔 發生率為0.7%～3.6%。
經皮穿刺球囊主動脈瓣成形術
