手術名稱
經尿道後尿道瓣膜切除術
別名
經尿道尿道瓣膜切除術;trans-urethral resection of urethral valves
分類
小兒外科/尿道、陰囊及其它疾病的手術
ICD編碼
58.39
概述
按young分類,可分3型:
Ⅰ型:瓣膜起源於精阜的遠側端,止於尿道上,瓣膜為2條,有的瓣膜在精阜遠端先互相融合,然後分為2條止於尿道側壁,有時只有1條瓣膜。
Ⅱ型:瓣膜起於精阜的近側端,向上向外,止於膀胱頸部。此型罕見。
Ⅲ型:瓣膜在精阜的遠端或近端,呈隔膜狀,中央只有一小孔,似虹膜。
因後尿道瓣膜可造成尿路梗阻,繼發後尿道擴張、膀胱壁增厚、小梁形成、輸尿管擴張、腎積水以及腎功能衰竭,故一經確診,即應行手術治療。
禁忌症
尿道畸形、狹窄,不能放入尿道電切鏡者,以及上尿路梗阻、腎功能極差,不能耐受手術者。
術前準備
1.留置尿管,引流膀胱,解除梗阻,如引流24h病兒情況無改善,應考慮一側或雙側經皮腎造口術。
2.合併泌尿系感染時,做尿培養,選用適宜的抗生素治療。
3.積極糾正水及電解質平衡紊亂。
手術步驟
1.以10號尿道擴張器擴張尿道。如有困難可切開尿道外口。
2.使用嬰兒10號裝有帶鉤球形電極頭的切除鏡,接上零度觀察鏡,鏡鞘擦乾,塗上可溶性潤滑劑,插入閉孔器,放入尿道後拔除閉孔器,重新裝上操作鏡,在直視下輕輕地向前送入膀胱,記錄輸尿管口的形狀、位置及憩室的存在。
3.切除鏡轉動180°,在低壓液體灌注下逐漸從膀胱頸向外退,在剛超過精阜部位即可窺見簾狀的瓣膜。將切除鏡繼續向外退,使球形電極位於12點位置,並套用短促的切割電流切開瓣膜。
4.操作重複進行,轉動切除器對10點、2點、8點、最後是4點部位的殘餘瓣膜組織進行處理,所有殘存的游離漂浮的瓣膜組織不須處理,拔出切除鏡,膀胱加壓排尿沒有尿道梗阻的表現後,插入8號尿管引流膀胱48h。
如有明顯的出血,可以先做部分切除,留置尿管引流2~3d後再進行治療。稍大兒童可用13號切除鏡,方法同上。
5.早產嬰嬰兒或未成熟嬰兒後尿道瓣膜的處理 對體重少於2.5kg的嬰兒來說,企圖通過10號切除鏡是不可能的,可考慮下列方法:
(1)所有嬰兒通常都能將8號膀胱鏡插入尿道,再用輸尿管鏡用的電灼頭做瓣膜電灼。
(2)氣囊導管(fogarty)切除法:將氣囊導管送入膀胱,氣囊注水0.1~0.2ml,然後向外拉,直到球囊到達瓣膜,急速牽拉導管,使瓣膜破裂。
(3)會陰尿道造口術:通過會陰尿道造口處通常能放入10號切除鏡至瓣膜處,切除瓣膜。但本法術後常並發感染、狹窄或形成憩室。
(4)順行內鏡切除術:用10號或13號切除鏡經膀胱造口進入膀胱頸,可以清楚地看到瓣膜,並用電灼切除之。
(5)膀胱造口:當無合適的專科器械切除瓣膜時,對小嬰兒做膀胱造口是一良好及安全的暫時治療措施,它能直接解除梗阻,保護腎功能。待日後條件具備時再做瓣膜切除。
(6)留置尿管引流:只能短期引流,解除後尿道梗阻。常用於迅速改善病兒情況,為瓣膜切除術做準備。
術後處理
經尿道後尿道瓣膜切除術術後做如下處理:
1.術後48h拔除尿管,臨床檢查排尿後膀胱是否排空,必要時可用超聲檢查證實。多尿、低鉀和代謝性酸中毒常出現,需要糾正。一旦糾正,感染消除,血肌酐很快降至正常。
2.術後3個月測血肌酐、尿素氮。
3.術後6個月部分病兒須重新切除瓣膜,使尿道無任何狹窄。另外須測定是否還有膀胱輸尿管反流。約1/3病兒術後症狀消失,套用腎掃描明確腎皮質厚度並做靜脈腎盂造影隨診。
4.附加手術 有下列情況必須手術:
(1)持續性的血肌酐升高:嬰兒在解除梗阻、感染控制、代謝障礙糾正10~14d後,血肌酐如仍無改善,有必要做腎或輸尿管膀胱連線處的探查手術,解除輸尿管膀胱連線處的梗阻。術後第1周或第2周常見輸尿管膀胱連線處的輕度停滯,但多數不必處理。如果檢查發現有嚴重的梗阻,可做暫時輸尿管皮膚造口,輸尿管重新整形或移植。
(2)頑固的反流:如果核素掃描見反流側腎功能很差,可做腎切除,另側輸尿管重做整形或移植術。
5.長期隨訪 嬰兒早期存在腎功能損傷,需要監測直至成年。兒童期血肌酐不斷升高,個別嚴重病例須考慮青春期行腎移植術。
併發症
1.術後梗阻加重,腎功能衰竭。
2.感染、敗血症。因瓣膜手術前雙腎均可積水,且有反流,術後引流不暢致腎盂感染,嚴重時出現敗血症。因此,術後應該做尿液培養、細菌計數及藥敏試驗,選擇有效抗生素防治感染。