營養性空腸造口術

營養性空腸造口術

小腸的長度隨年齡而變化,個體差異頗大。空腸和迴腸的系膜附著於後腹壁,起自第2腰椎左側,止於骶髂關節前方。空腸約占小腸的40%,迴腸占60%,二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大,腸壁較厚,空腸系膜僅有一層血管弓;而迴腸腸壁較薄、較細,腸系膜血管弓由3~4層動脈弓組成。

概述

小腸是重要的消化器官,從幽門至屈氏韌帶為十二指腸,自屈氏韌帶至回盲瓣為空腸及迴腸。小腸的長度隨年齡而變化,個體差異頗大。空腸和迴腸的系膜附著於後腹壁,起自第2腰椎左側,止於骶髂關節前方。空腸約占小腸的40%,迴腸占60%,二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大,腸壁較厚,空腸系膜僅有一層血管弓;而迴腸腸壁較薄、較細,腸系膜血管弓由3~4層動脈弓組成。手術中可藉此來判斷小腸的大致位置。

小腸的主要生理功能為消化吸收營養物質,小腸液內含有多種酶。小腸造口後易引起消化吸收障礙及水電解質紊亂,造成病兒脫水。曠置過多小腸則可引起嚴重的營養不良。故小腸造口術應嚴格掌握適應證。一旦病兒情況允許時,應儘早關閉造口,以便減少併發症的發生。

適應症

營養性空腸造口術適用於病兒患食管、胃、十二指腸病變,長期不能經口進食,又無條件較長時間進行全胃腸道外營養時,可行空腸隧道式營養性造口術,以便輸入流質飲食,維持營養。

術前準備

1.合併中毒性休克時,應立即抗休克治療,邊搶救,邊做好手術的準備。

2.立即查血尿常規、血生化檢查,如鉀、鈉、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、尿素氮、血氣分析、血細胞比容,了解血濃縮的程度及水電解質失調的程度,制訂初步的補液措施及計畫。

3.立即開放靜脈通道,休克嚴重時可行靜脈切開,快速輸液,以便迅速改善脫水、酸中毒。必要時輸血或血漿,以提高膠體滲透壓。

4.放置胃管,行胃腸減壓。補充維生素B1及維生素C、維生素K。

5.套用抗生素。

麻醉和體位

以全麻氣管內插管為首選。椎管麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉可降低血壓,故不夠安全。病情危重者可採用基礎麻醉加用普魯卡因局部浸潤麻醉。體位:可取仰臥位。

手術步驟

1.切口 左上腹腹直肌切口或左上腹橫切口。

2.進入腹腔後,提起橫結腸,於結腸系膜根部結腸中動脈左側找到十二指腸空腸曲(屈氏韌帶),於其下方10cm處將空腸提出切口外,在準備造口的部位兩側以腸鉗鉗夾,以防切開腸管時腸內容物外溢污染腹腔。於腸系膜對側腸壁漿肌層用2-0絲線做兩個荷包縫合,兩線間距離約0.5cm,以尖刀在內層荷包線中點戳破腸壁一小孔,孔徑以僅容一根乳膠管即可。經此孔向空腸遠端插入一根乳膠管,插入腸腔內5cm後,拉緊內層荷包,將乳膠管繼續向內推進。然後拉緊外層荷包縫線,將第一個荷包線埋入。將縫線與導管固定,放開腸鉗,將導尿管緊貼近端腸壁,但腸壁不可翻過多,否則會導致腸腔狹窄。導尿管引出腹腔前先通過大網膜上的小孔,以防腸內容物外溢污染腹腔,同時減少腸管與腹壁粘連的機會。導尿管可經切口或另戳孔引出腹壁外。用絲線妥為固定造口管,以防病兒翻身或躁動時從腸腔內拉出。

術後處理

營養性空腸造口術術後做如下處理:

1.導管應妥為固定,防止脫落,保持導管通暢。

2.術後胃腸減壓,待腸蠕動恢復後拔除胃管。

3.維持水電解質平衡 腸蠕動恢復後,小腸造口可排出大量腸液,易致水及電解質平衡紊亂,此時應準確估算損失量,按補液原則補充。待1~2周后,腸管吸收增加,腸液排出量逐漸減少,糞便變稠,此時則較易維持水電解質平衡。

4.妥善保護造口周圍皮膚,防止糜爛。因小腸液內含有多種消化酶,較易侵蝕皮膚,造成糜爛,日久則形成潰瘍。早期可用保護膜保護,或以醫用膠在皮膚上塗布。皮膚如已糜爛,可以氧化化鋅、甲紫糊膏保護。腸腔內置管將腸液引出,以減少其與皮膚的接觸。嚴重的皮膚糜爛可用烤燈烘烤。

5.保持導管清潔,用於灌注營養的小腸造口,可於術後2~3d開始從導管內滴入葡萄糖液或混合奶。

6.每次灌注食物後應以清水沖洗管道,防止食物在導管內腐敗,下一次灌注隨食物進入腸道引起腸炎。

7.病情好轉後,應及早關閉造口,避免長期丟失腸液,尤其是高位小腸造口。

關閉造口的時間一般在術後3~4周,此時病兒一般情況好轉,營養情況改善,血紅蛋白回升,水與電解質紊亂已經糾正,加之遠端腸管通暢,腹腔內無感染,造口周圍皮膚無嚴重糜爛時,即可行造口關閉術。

併發症

1.術後並發腹腔內及切口感染導致腹部傷口裂開

預防的方法是:①高危病兒估計術後有可能發生切口裂開者,應在術中給予減張縫合;②積極加強支持療法,包括輸入蛋白質、血漿及全血,同時及早灌注營養液及其他高熱量、高維生素飲食;③選用有效抗生素,預防腹腔及切口感染;④術後保持胃管通暢,以減少腹脹;⑤保持水及電解質平衡,以促進切口癒合。

2.造口腸管脫垂

預防方法是造口腸管通過的腹壁筋膜層戳孔不宜過大;造口腸壁漿肌層應妥善與腹膜層、筋膜以及皮膚縫合固定。

3.造口狹窄

因造口瘢痕組織攣縮而致。預防方法:造口不可過緊過小,術後2周起予以擴張。

4.造口腸管回縮

由於小腸系膜較短,術後持續牽拉所引起。另一原因是腸管在腹壁外保留過短。腸管回縮後應重新手術拉出腹壁,妥善固定。

5.腸梗阻

多見於腸管粘連後粘連帶壓迫所致,有時也可見到以造口腸管為軸心腸管扭轉。一旦發生梗阻,應及時手術解除梗阻。

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