第一章 總 則
第一條 為完善新型農村合作醫療制度，規範新型農村合作醫療管理，減輕農民醫療負擔，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見》、遼寧省衛生廳等七部門《關於進一步加強新型農村合作醫療工作的指導意見》等有關規定，結合我市實際，制訂本辦法。
第二條 本辦法所稱新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是指在各級政府組織、引導和支持下，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟醫療保障制度。
第三條 在我市轄區內居住且具有我市農業戶口的農村居民（以下簡稱參合農民）均可按照本辦法的規定參加新農合。
未參加城鎮居民醫療保險的失地（海）農轉非人員、外出務工農民、農村民辦教師，可在戶籍所在地參加新農合。
第四條 新型農村合作醫療遵循以收定支、收支平衡、保障適度、因地制宜、自願量力、科學管理、民主監督的原則。
第五條 參合農民享有規定的服務和醫藥費補償及對合作醫療進行監督的權利，承擔按期繳納合作醫療費用和遵守新農合規章制度的義務。
第二章組織機構及職責
第六條 市新農合領導小組和各市（縣）、區新農合管委會負責本行政區域內新農合的組織領導、綜合協調、政策制定等工作。
市新農合領導小組下設新型農村合作醫療監督管理辦公室（以下簡稱新農合監管辦），辦公室設在市衛生局。各市（縣）、區新農合管委會下設的新農合監管辦設在各市（縣）區衛生局。各級新農合監管辦負責本轄區內新農合日常管理和監督工作。
第七條 各級財政部門負責新農合基金的管理與劃撥；審計部門負責新農合資金的監督與審計；民政部門負責建立和完善農村醫療救助制度及民政救助對象個人繳納參合資金的籌集；食品藥品監管部門負責新農合藥品的監管；農業、計生、新聞等部門按照各自職責做好新農合有關工作。
第八條 中國人壽保險營口分公司為本市新農合業務的經辦機構，負責定點醫療機構和轉診病人新農合墊付資金的審核結算、定點醫療機構計算機操作人員及結算人員的業務培訓、新農合計算機網路系統的管理與維護。
第九條 與新農合監管辦簽訂協定的定點醫療機構，應當為參合農民提供優質低廉的醫療服務並按規定墊付結算資金，遵守新農合相關規定，接受監管機構、參合農民及社會監督。
第三章 基金籌集與管理
第十條 新農合實行政府補助為主、參合農民個人繳費為輔的籌資機制，鼓勵企業、社會團體及個人捐款，多渠道籌措資金。
第十一條 參合農民按規定定期繳納合作醫療費用。各級財政根據本地區參合人數按比例安排專項補助資金。有條件的鄉（鎮）、村集體可以對新農合給予適當扶持。
五保戶和低保戶參加新農合個人應繳資金由民政部門負責繳納。
第十二條 農民個人繳費及村集體扶持資金，由鄉（鎮）政府收繳，開具財政統一專用票據，連同鄉（鎮）政府扶持資金於每年11月15日前存入市（縣）、區新農合基金專用賬戶。
第十三條 新農合基金的管理按照“收支分離、管用分離、專戶儲存、專款專用”的原則，實行經辦機構，新農合監管辦，市（縣）、區財政局三級審核。
第十四條 市財政部門應當對各級財政新農合資金籌集和參合農民繳費情況進行監督，按照國家、省有關規定嚴格管理新農合基金。對新農合基金使用情況定期檢查，保證新農合基金安全。對市（縣）、區財政部門、經辦機構、定點醫療機構財務情況進行監管。
市（縣）、區財政部門應當加強本市（縣）、區新農合基金的監管工作，每年至少公布一次新農合基金使用情況並接受審計部門的專項審計，及時為新農合服務中心提供加蓋公章的記賬憑證。
第四章 參合及基金的分配和補償
第十五條 農民應當以戶為單位參加新農合。每年10月份持戶口本、身份證到戶口所在地村（居）民委員會辦理參合及繳費手續。
第十六條 新農合實行住院和門診雙統籌。新農合基金由門診統籌基金、住院統籌基金、風險基金構成，各項基金按照以下比例計算：
（一）門診統籌基金按每年籌集的新農合基金扣除風險基金後的30%提取。
（二）住院統籌基金按每年籌集的新農合基金扣除風險基金後的70%提取。
（三）風險基金按每年籌集的新農合基金的3%左右提取，風險基金總額保持在年籌集的新農合基金的10%。風險基金用於彌補新農合基金非正常超支造成的資金臨時周轉困難。
門診和住院統籌基金累計結餘不應超過籌資總額的25%，當年門診和住院統籌基金結餘不應超過當年籌資總額的15%。
第十七條 新農合門診醫療補償按下列標準執行：
（一）在村級定點醫療機構就診補償10%，累計補償不超過15元；在鄉（鎮）級定點醫療機構就診補償20%；在市（縣）區級定點醫療機構就診補償15%。市（縣）、區和鄉（鎮）兩級定點醫療機構累計補償不超過200元。
（二）慢性腎功能衰竭（尿毒症）血液透析、惡性腫瘤放化療、碎石、門診介入治療、伽瑪刀治療、糖尿病慢性併發症治療、人體器官和組織移植術後抗排異，視為門診特殊大病，其費用按住院標準補償，使用住院統籌基金。
第十八條 新農合住院醫療補償按下列標準執行：
（一） 起付標準
1．鄉（鎮）級定點醫療機構50元/次，市（縣）、區級定點醫療機構100元/次，市級定點醫療機構300元/次，市級以上定點醫療機構500元/次；
2．農村醫療救助對象在市（縣）、區內定點醫療機構就診不設起付標準。
（二） 住院醫療費除去自費部分及起付標準後補償比例
1．鄉（鎮）級定點醫療機構1000元以下（含1000元）補償60%，1000—3000元（含3000元）補償65%，3000元以上補償70%；
2．市（縣）、區級定點醫療機構1000元以下（含1000元）補償50%，1000—5000元（含5000元）補償55%，5000元以上補償60%；
3．市及市以上定點醫療機構5000元以下（含5000元）補償40%，5000元以上補償45%。
4．住院醫療費全年累計補償不超過2.6萬元。
第十九條 根據農民收入的改變，市新農合領導小組可對新農合繳費標準及醫療補償標準進行調整。
第二十條 參合農民及其家屬憑《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿、住院診斷證明、出院小結、清單、門診收據、住院收據到就診的定點醫療機構審核結算，轉診參合農民持以上憑證到戶口所在地新農合服務中心審核結算。
第五章 定點醫療機構的管理
第二十一條 定點醫療機構應當嚴格遵守《遼寧省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行規定》，有關部門應當建立定點醫療機構準入和退出機制，實行年檢制度，對定點醫療機構進行動態管理。
第二十二條 定點醫療機構應當公開新農合政策、補償手續和補償流程，每月公示參合農民的住院和大額補償情況，設立舉報電話、舉報信箱接受社會監督。
第二十三條 參合農民次均門診、住院費用不得高於非參合農民。鄉（鎮）定點醫療機構單次住院費用超過2000元的，應報本市（縣）、區新農合監管辦備案。
第二十四條 定點醫療機構應當嚴格執行《遼寧省新型農村合作醫療藥品目錄》和《遼寧省新型農村合作醫療診療項目範圍》，使用藥品目錄和診療項目以外的藥品和項目，應徵得參合患者或其家屬同意並簽字。應當合理進行輔助檢查，X光、彩超、CT、MRI等大型醫療設備檢查指征明確，陽性率在65%以上。
第二十五條 市（縣）、區級以下的定點醫療機構應當納入全市新農合計算機網路聯網管理，實時輸入參合住院、門診患者有關信息，使用財政部門統一印製的新農合收據。
市級定點醫療機構要在參合農民住院24小時內通過網路、電話或傳真等向參合患者所在市（縣）、區新農合監管辦上報參合農民的住院信息。
第六章 業務承辦機構的管理
第二十六條 中國人壽保險營口分公司和各市（縣）、區中國人壽保險支公司成立新農合服務中心。
市（縣）區新農合服務中心負責編制新農合基金預、決算，新農合檔案管理，建立醫療費用補償台賬，制定完善的管理制度和規範。
市新農合服務中心負責全市新農合信息網路建設和日常維護，保證網路系統安全有效運行。
第二十七條 市（縣）區新農合服務中心應嚴格執行財政部、衛生部印發的《新型農村合作醫療基金財務制度》、《遼寧省新型農村合作醫療基金財務制度》、《遼寧省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》等有關規定，做到基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、封閉運行，保證基金安全。要加強對定點醫療機構新農合基金補償情況的審查，對補償額較大和可疑補償應進行調查核實。
第二十八條 市（縣）區新農合服務中心對定點醫療機構墊付資金的審核結算應在15個工作日內完成，對轉診患者的墊付資金審核結算應在當日完成。
第二十九條 市新農合監管辦負責全市新農合信息統計工作。市（縣）、區新農合服務中心於每月5日前將新農合統計報表報送本市（縣）、區新農合監管辦審核，各市（縣）、區新農合監管辦審核後報市新農合監管辦進行匯總、監測、分析、評價。
第三十條 市（縣）、區新農合服務中心應於每月10日前在村委會和鄉（鎮）定點醫療機構公示上月享受新農合大額補償人員的姓名、住址、補償金額，並公開舉報方式，接受社會監督。
第七章 監督與管理
第三十一條 各市（縣）區成立市（縣）、區新農合監督委員會，負責監督檢查相關部門、新農合經辦機構和定點醫療機構執行新農合政策情況，各級財政新農合補助資金及五保戶、貧困戶醫療救助政策落實情況，新農合基金的管理及收支使用情況、定點醫療機構服務質量、醫療收費情況。
第三十二條 各級審計部門要將新農合基金審計納入年度審計計畫，定期或不定期的進行專項審計並提交審計報告糾正和處理審計中發現的問題。
第三十三條 各級財政部門應當建立健全新農合財務管理制度，組織落實新農合基金的計畫、核算、分析和考核工作，對新農合基金的使用情況定期進行檢查，確保新農合基金安全。
第三十四條 各級新農合監管辦應加強對定點醫療機構和經辦機構的日常監管，建立新農合基金監管預警機制，對定點醫療機構報銷的醫療費進行監督，對定點醫院的服務行為、醫療質量、醫藥價格、資金墊付、兌現補償、信息管理等進行監管。
各級新農合監管辦負責接受新農合違規行為的舉報和投訴，調查處理新農合工作中發生的違規行為。對監督檢查中發現的問題應及時下達整改意見書，並監督整改。對上級交辦及實名舉報和投訴，應在15個工作日內調查處理，並將處理結果及時向上級匯報或反饋投訴人。會同財政、審計、藥監、物價、監察等相關部門，開展聯合監督檢查，查處新農合工作中發生的違法違紀案件。
第八章 獎 懲
第三十五條 在新農合工作中做出突出成績的單位和個人，由各市（縣）、區新農合管委會給予表彰。
第三十六條 參合農民有下列行為之一的，視其情節輕重給予警告，暫停、取消其參加新農合資格，已領取醫療補償金的，予以追回；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：
（一）將《新型農村合作醫療證》轉借他人使用的；
（二）利用虛假醫藥費收據、處方冒領醫療補助金的；
（三）不遵守新農合辦理程式，無理取鬧影響新農合工作秩序的；
（四）私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員弄虛作假的；
（五）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第三十七條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重給予警告、限期整改、取消定點醫療機構資格。對違反規定的醫務人員由所在單位或上級主管部門作出相應的處分，直至吊銷其執業資格證書、開除或解聘；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：
（一）多次違反新農合規定，影響新農合工作正常進行的；
（二）不嚴格執行合作醫療服務和藥品價格標準，分解收費、亂收費及其他違反價格法規的行為；
（三）不嚴格執行診療規範，延誤搶救治療，造成不良後果或隨意轉診、放寬入院指征、濫用大型物理檢查及重複檢查的；
（四）未嚴格執行新農合有關政策，開人情方、大處方，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品冒充基本用藥，出具假證明、假處方、假病歷、假票據等騙取新農合補助資金的；
（五）診治時不驗證、登記，或為冒名就醫者提供便利的；
（六）自費藥品、特殊檢查和治療超出基本範圍，診療服務項目未徵得患者本人或家屬同意而發生醫療費用的；
（七）新農合信息不及時輸入計算機網路系統，不使用新農合專用收據的；
（八）其他違反新農合管理規定的行為。
第三十八條 新農合業務承辦機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節給予通報批評、責令限期改正，拒不改正的，取消其承辦業務或新農合從業資格；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理：
（一）新農合承辦業務工作落實不到位，影響新農合工作正常進行的；
（二）不嚴格執行《遼寧省新型農村合作醫療藥品目錄》和《遼寧省新型農村合作醫療診療項目範圍》等規定，審核不細、把關不嚴，造成新農合基金損失的；
（三）擅自變更支付項目、調整支付標準、降低或提高支付比例造成新農合基金損失的；
（四）擠占、挪用、截留、貪污新農合基金的；
（五）未嚴格執行服務規範，故意拖延兌付或向定點醫療機構、參合農民索取、收受好處，態度蠻橫、推諉造成不良影響的；
（六）與定點醫療機構或患者惡意串通，弄虛作假，騙取新農合基金的；
（七）利用職務之便以權謀私、營私舞弊的；
（八）編造、虛報、瞞報合作醫療統計數據信息的；
（九）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第三十九條 新農合監管人員不履行監管職責的，由有關部門給予行政處分；觸犯刑律的，移交司法機關依法處理。
第四十條 各市（縣）區可根據本辦法規定製定實施細則。
第四十一條 本辦法自發布之日起施行。
