濟南市市長 謝玉堂
一九九六年三月三日
第一章 總 則
第一條 為保證城鎮企業職工的基本醫療，健全與社會主義市場經濟體制相適應的社會保障制度，根據國家有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的國有、城鎮集體所有制、私營、外商投資等各類企業（以下簡稱企業）和與之形成勞動關係的勞動者（以下簡稱職工）及離退休人員。
第三條 濟南市勞動局是本市企業職工醫療保險的行政主管部門，市社會勞動保險事業辦公室和縣（市）、區的社會勞動保險機構具體負責企業職工醫療保險業務工作。
衛生、財政、物價、審計等有關部門，按照其職責配合做好企業職工醫療保險的管理工作。
第四條 企業職工醫療保險遵循以下原則：
（一）醫療保險責任由國家、企業和職工共同承擔；
（二）醫療保險水平與社會生產力發展水平相適應；
（三）醫療保險實行公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保險待遇與個人對社會的貢獻適當掛鈎；
（四）基本醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合；
（五）保證基本醫療，正確引導消費，鼓勵節約，反對浪費，強化醫患雙方的自我約束，實現醫療費用的良性循環。
第二章 醫療保險基金
第五條 醫療保險基金由社會醫療保險統籌基金、個人醫療保險帳戶金、企業醫療保險調劑金（以下分別簡稱社會統籌基金、個人帳戶金、企業調劑金）三部分組成，由企業和職工共同繳納。
第六條 醫療保險基金按下列規定籌集：
（一）職工社會統籌基金，按企業上年度工資總額的2%按月提取，在職工福利費中列支；離退休人員社會統籌基金按企業上年度工資總額的1%按月提取，在企業管理費中列支。按規定提取的社會統籌基金，由企業開戶銀行於每月10日前代為扣繳，轉入社會勞動保險機構在銀行開設的專戶。
（二）個人帳戶金由企業按以下比例於年初一次性計提：
1、個人上年度工資低於上年度社會平均工資的，按社會平均工資；個人上年度工資高於上年度社會平均工資的，按本人工資總額；45周歲以下的職工按4%提取，45周歲及以上的職工按6%提取，從職工福利費中列支，記入個人帳戶。
2、職工個人暫按上年度工資總額的1% 繳納醫療保險費，由企業代扣並全部記入個人帳戶。
3、離退休人員的個人帳戶金，按上年度本單位人均離退休費的12%提取，從企業管理費中列支，記入個人帳戶。離退休人員本人不繳納醫療保險費。
4、個人帳戶金暫由企業管理，逐步過渡到社會勞動保險機構管理。
（三）職工的企業調劑金按本單位上年工資總額的8%提取，從福利費中列支；離退休人員的企業調劑金依據需要據實提取，從企業管理費中列支。
第七條 有條件的企業應為職工和離退休人員建立醫療補充保險基金，主要用於補充企業醫院經費的不足，職工和離退休人員在本企業醫院就醫的照顧，以及自負醫療費確有困難職工的補助。
第八條 社會統籌基金、個人帳戶金、企業調劑金、存入銀行時，按城鄉居民同期存款利率計息．利息併入本金。
第九條 社會統籌基金支付發生困難時，財政給予支持。
第三章 醫療待遇
第十條 醫療保險費按照下列規定支付：
（一）職工和退休人員患病或非因工負傷的醫療費先從個人帳戶金中文付，不足部分，全年累計不超過上年度本人工資或退休費總額（上年度本人工資或退休費總額高於上年度社會平均工資或平均退休費的按平均工資或平均退休費）5%的，由本人自付。
（二）職工按照前項規定支付醫療費後，仍需治療的，醫療費在5000元以下的，個人負擔20%，企業調劑金支付80%，5000元以上10000元以下的部分，個人負擔5%，企業調劑金支付5%，社會統籌基金支付90%，10000元以上的部分，個人負擔1%，企業調劑金支付1%，社會統籌基金支付98%。
（三）退休人員按照本條第一項規定支付醫療費後，仍需治療的，醫療費在5000元以下的，企業調劑金支付90%，個人負擔10%； 5000元以上10000元以下的部分，社會統籌基金支付95%，企業調劑金支付3%，個人負擔2%；10000元以上的部分，社會統籌基金支付98%，企業調劑金支付1%，個人負擔1%。
（四）建國前參加革命工作的離休幹部和退休老工人個人帳戶金支付完後，其繼續治療的醫療費在5000元以下的，從企業調劑金中支付，5000元以上的部分由社會統籌基金支付。個人不自付醫療費。
第十一條 職工、離退休人員患病或非因工負傷，應當憑《醫療保險手冊》，到單位契約定點醫院就醫診療。
患有特殊疾病或確因醫院技術設備條件所限需轉院就醫治療的，必須經單位契約定點醫院批准。
凡需進行特殊檢查、治療以及需轉到非本市社會勞動保險機構確定的醫院就醫診療的，個人負擔比例比照第十條規定增加10%；轉往外地醫院就醫診療的，個人負擔比例比照第十條規定增加15%。
職工、離退休人員住院需付押金的，由本人墊付20%，其餘的由企業墊付。
第十二條 職工就醫後憑門診病歷、處方、醫療費單據及住院費清單與單位結算，確定各自承擔的費用，先由企業予以報銷。需要從社會統籌基金中支付費用的，企業應逐人填報醫療費用撥付審批表，攜帶上述憑證，於次季第一個月20日內到企業駐地社會勞動保險機構結算，辦理撥款手續。
第十三條 下列各項費用不得在醫療保險基金中結算支付：
（一）未經批准在非契約定點醫院就診的醫療費（急診門診醫療費除外）；
（二）保健器械及藥品、自費藥品、特型包裝藥品和未經批准的外購藥品等費用；
（三）掛號費、出診費、特護費、就醫路費；
（四）醫療諮詢費、特殊服務費、氣功診療費、食療體療費；
（五）各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用。
第四章 醫療保險基金的管理和監督
第十四條 企業應嚴格按照本辦法給職工和離退休人員建立個人帳戶，並在銀行設立專戶儲存，不得挪作他用。
第十五條 個人帳戶金的所有權歸職工個人，個人帳戶金年終有節餘的，下年度繼續使用。職工因變換工作單位或失業、再就業等原因離開企業時，個人帳戶金隨之轉移，無法轉移的，將其餘額退還給本人或法定繼承人。
第十六條 社會統籌基金由社會勞動保險事業辦公室管理，統一核算，調劑使用。各縣（市）、區社會勞動保險機構與企業按季結算，有餘額的上解市社會勞動保險事業辦公室，不足部分，申請撥付。
第十七條 市社會勞動保險事業辦公室按社會統籌基金的2%提取管理費，統一安排，用於開展工作的費用支出。
第十八條 醫療保險基金及其管理費不計徵稅費。
第十九條 審計、財政和工會等部門應當對醫療保險基金的收繳、使用情況進行監督。
第二十條 勞動、衛生、物價等有關行政主管部門和社會勞動保險事業辦公室，應當對契約定點醫院進行資格認定，制定醫療診治技術規範、醫療、檢查的收費標準、醫療保險藥品的價格及其報銷目錄，並定期修訂。
第二十一條 市社會勞動保險事業辦公室根據企業和職工的分布情況與有關部門共同研究確定職工醫療的契約定點醫院，由縣（市）、區社會勞動保險機構和企業就醫療服務的範圍、項目、收費結算方式等與定點醫院簽訂契約，明確各方的權利和義務。
社會勞動保險機構在確定職工醫療契約定點醫院時，應優先考慮符合條件的企業內設醫院。
第二十二條 各契約定點醫院對門診就醫治療的職工和離退休人員必須開雙處方；住院治療的出院時必須開具醫藥費、治療費、床位費、檢查費等明細清單。否則，職工、企業和社會勞動保險機構拒付費用。
第二十三條 契約定點醫院制定診療方案時應根據不同情況聽取病員或者家屬的意見，徵得他們的同意。對一次連續治療預計需1萬元以上費用的，還應吸收企業和社會勞動保險機構的代表參與醫療方案的制定。
第五章 法律責任
第二十四條 企業拒繳、無故拖欠或者少繳社會統籌基金的，社會勞動保險機構暫停撥付其應在社會統籌基金中支付的醫療費，責令限期補繳並按日加收欠繳額2‰的滯納金。滯納金併入社會統籌金。
第二十五條 企業和職工弄虛作假，虛報冒領醫療費的，由勞動行政主管部門給予批評教育，追回冒領的醫療費，並按冒領額的3倍處以罰款。
第二十六條 市社會勞動保險事業辦公室對履行契約好的定點醫院，給予獎勵，對違反契約規定、弄虛作假的，給予罰款或取消其定點醫院的資格，並按有關法律、法規規定追究其經濟賠償責任。
第二十七條 契約定點醫院的醫務人員，弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊、協助他人虛報冒領醫療費用的。由市社會勞動保險事業辦公室取消其為職工開具處方權的資格，並按有關法律、法規規定追究其經濟賠償責任；貽誤治療造成事故的，由衛生行政主管部門按有關規定處理。
第二十八條 社會勞動保險機構拖延支付或少付、拒付醫療費的，由勞動行政部門責令其糾正。其工作人員徇私舞弊，濫用職權，玩忽職守，造成醫療保險基金損失的，由有關部門給予行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。
第二十九條 勞動、衛生、社會勞動保險機構執行處罰時，必須使用財政部門統一印製的票據，罰款上繳財政。
第三十條 被處罰單位和個人對處罰不服時，可依法申請複議或提起訴訟。逾期不申請複議或者不提起訴訟，又不履行處罰決定的，由作出處罰的機關申請人民法院強制執行。
第六章 附 則
第三十一條 職工工傷或患職業病發生的醫療費或女職工的生育醫療費或交通事故等意外災害發生的醫療費，按現行有關規定執行。
第三十二條 職工供養直系親屬患病的醫療費，按現行規定執行。
第三十三條 本辦法由濟南市勞動局負責解釋。
第三十四條 本辦法自七月一日起，在章丘市和槐蔭區的駐地企業中試行。全市施行日期，另行公布。
