桐府發〔2008〕18號
各鄉鎮人民政府，縣人民政府各工作部門、各直屬機構：
桐梓縣人民政府
二〇〇八年十二月三十日
桐梓縣新型農村合作醫療補償方案
為了貫徹落實國務院關於調整新型農村合作醫療籌資政策，切實解決農民民眾“因病致貧、因病返貧”的問題。根據市政府《關於調整新型農村合作醫療補償方案的指導意見》（遵府辦發〔2008〕157號）精神，進一步提高我縣新型農村合作醫療基金使用率和參合農民受益水平，推進新型農村合作醫療制度建設，特制定本方案。
一、基本原則
（一）堅持以大病統籌為主，建立門診統籌和慢性病補償，提高參合農民的受益水平。
（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節餘。既要使合作醫療基金充分發揮效益，又要避免出現基金透支，確保基金安全。
（三）堅持便民利民宗旨。充分利用現有衛生資源，引導參合農民合理擇醫就診，簡化報銷補償程式，確保補助資金及時兌現。
（四）保持政策的穩定性和連續性，確保在一個運行年度內參合農民公平享受新農合政策。
二、基金分配方式
新型農村合作醫療基金按住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金安排，基金全部用於參合農民醫療費用補償。風險基金的提取應保持在當年籌資總額10%水平，必須在新型農村合作醫療資金透支的情況下方能使用。
三、統籌補償模式
從2009年1月1日起，全縣實行“住院統籌（含住院分娩）+門診統籌（含特殊慢病門診）”的統籌補償模式，取消家庭賬戶。在實行門診統籌之前，家庭賬戶上尚有餘額的，可以繼續使用，直到用完為止。
四、統籌補償對象
當年以戶為單位參加我縣新型農村合作醫療，並遵守合作醫療制度規定的參合農民。
五、統籌補償標準
（一）報銷比例
1、普通門診補償：門診補償只限於參合農民戶籍所在地鄉鎮衛生院和村衛生室，其他醫療機構就診的不予補償。門診補償不設起付線，實行單日單次處方限額補償，村級為15元，補償比例為60%；鄉鎮級為20元，補償比例為40%。
2、常規住院補償：按就診機構級別設定起付線和報銷比例。鄉鎮衛生院起付線30元，報銷比例80%；縣級定點醫療機構設起付線150元，報銷比例55%；三級醫療機構或本市外公立醫療機構設起付線500元，報銷比例40%。參合農民住院費用低於起付線或住院費用實際報銷達不到起付線的，實行保底補償，即按醫藥費總額的35%進行補償。參合農民在遵義市內本縣境外的定點醫療機構住院就醫，都享受本縣同級定點醫療機構報銷比例。對民政部門登記在冊的貧困戶、五保戶等弱勢群體不設起付線。年內因患不同疾病，在縣級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院的，只計算最高級別醫院的一次起付線。在鄉鎮衛生院多次住院的，分次計算起付線。
（二）補償封頂線：
1、參合農民年度發生的門診醫療費補償封頂線為每人每年100元。
2、參合農民年度發生的住院醫療費補償封頂線為：一次補償每人每年45000元，二次補償每人每年35000元。
六、二次補償報銷比例
大病二次補償實行分段計算，參合農民自付費用在5000元以下的部份按30%補償；自付費用5000-10000元（含10000元）的部分按40%補償；自付費用1-3萬（含3萬元）的部分按50%補償；超過3萬元的部分按60%補償。
七、擴大補償範圍
1、門診統籌只限於參合農民藥品費用補償。
2、突發傳染病疫情應急接種的疫苗購置費納入新型農村合作醫療基金中解決。
3、孕產婦保健、兒童保健檢查費、孕產婦愛滋病初篩快速檢測費，可以納入新型農村合作醫療報銷。
4、參合農民在門診檢查後隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院費用一同計算補償；在住院期間因病情需要到縣內同級以上定點醫療機構和縣外三級醫院進行檢查，檢查費用計入當次住院醫藥費用，按同級定點醫療機構補償比例予以補償。
5、參合農民因病情危重需就近就醫搶救，在非定點醫療機構產生的費用可按40%比例到縣合醫辦辦理補償。
6、健康體檢。對當年參加合作醫療沒有享受補償的農民，縣合醫辦可根據基金使用情況安排進行健康體檢。
7、慢性病管理。參加新型農村合作醫療的農民，因特殊慢性病在門診治療的，按住院補償進行報銷，其醫藥費報銷從門診統籌基金中支出。慢性病包括以下病種：甲亢、高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、心臟病合併心功能不全、飲食控制無效的糖尿病、肝硬化失代償期、腦血管意外恢復期、惡性腫瘤門診放（化）療、精神病維持治療期、活動性肺結核、癲癇、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、肝豆狀核變性、慢性腎功能不全尿毒症期、再生障礙性貧血、器官移植後抗排異治療、慢性肺原性心臟病、慢性腎小球腎炎、血友病、白血病、麻風病等（補償辦法另行制定）。
8、意外傷害。參合農民在日常生活和勞動中發生意外傷害，對於能夠提供可靠證據無他方責任的意外傷害，住院費用比照疾病住院補償規定執行；對於不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的70%執行。意外傷害補償應公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調查確認後，方可兌現補償金。
9、孕產婦在當年籌資時可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型農村合作醫療的有關政策。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院的，在出生後42天之內發生的醫藥費用納入報銷範圍，報銷時需提供《出生醫學證明》。現行開展的甲狀腺功能低下症和苯丙酮尿症兩項新生兒疾病篩查費用納入新型農村合作醫療全額報銷。
10、鼓勵開展中醫藥服務。參合農民在定點醫療機構門診和住院採用中藥（含中藥飲片）和中醫外治（含中醫針灸、推拿、刮痧、藥浴等）診療項目治療的，中醫藥診療項目在同級醫療機構的補償比例比西醫診療費用的補償比例提高10個百分點。
11、既參加新型農村合作醫療又參加商業保險的農民住院可享受兩種補償，縣合醫辦僅對第一次補償後的餘額進行審核補償。
12、對於其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合合作醫療補償範圍的醫療費用按照新型農村合作醫療的規定給予補償，但合計補助資金不得超過實際支出費用。
八、基本用藥管理
各級定點醫療機構要嚴格按照《貴州省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2008年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）的要求執行，基本藥品目錄》內的藥品，納入補償範圍，對不予報銷的藥品應對患者履行告知程式。住院病人在定點醫療機構住院，使用《基本藥品目錄》以外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮衛生院按現行政策執行，縣級醫院不得超過15%；三級以上醫療機構不得超過25%，超過的部分，由定點醫療機構支付。 九、統籌補償程式
1、參合患者在縣內鄉村兩級醫療機構門診就診發生的醫藥費，由接診定點醫療機構按補償標準當即直接補償（即定點醫療機構先墊付），並由定點醫療機構經辦人員和患者在處方上籤字認可。各定點醫療機構每月底將《桐梓縣新型農村合作醫療門診補償登記表》及《處方》、發票上報鄉鎮合醫辦審核，鄉鎮合醫辦於次月10日前上報縣合醫辦複審，複審通過後，縣合醫辦按複審金額撥付至各鄉鎮合醫辦。
2、縣內各定點醫療機構住院報銷程式按原規定執行。
3、參合農民在縣外醫療機構住院的，自己先支付全部醫藥費用，出院後憑住院發票、疾病證明書、出院小結，費用清單、轉診轉院審批表、《合作醫療證》及個人有效證件到合醫辦審核報銷。住院總費用在3000元（含3000元）以下的，在所屬鄉鎮合醫辦審核報銷；住院總費用在3000元以上的直接在縣合醫辦審核報銷。
4、參合農民確因病情危重，在非定點醫療機構住院搶救產生的費用，由患者自己先支付全部醫藥費用，出院後憑住院發票、疾病證明書、出院小結，費用清單、搶救記錄、病危通知書、《合作醫療證》及個人有效身份證明到縣合醫辦審核報銷。
5、特殊慢性疾病門診費用補償先由確定的補助對象自付全部醫藥費用，然後憑相關的材料和發票憑證到縣合醫辦辦理報銷手續，每半年結報一次。特定慢性病的審批、報銷和管理按照《桐梓縣新型農村合作醫療特定慢性病門診醫藥費報銷管理辦法》執行。
6、突發傳染病疫情應急接種的疫苗購置費，由縣疾控中心統一購置和配送。應急接種工作結束後，憑流行病學調查報告，疫情處理總結、接種人員花名冊、發票等到縣合醫辦審核報銷。
7、既參加新型農村合作醫療又參加了商業保險的農民，住院醫藥費報銷憑醫院住院發票、費用清單、疾病證明書、出院小結原件或複印件及保險公司結報單據等材料到縣合醫辦辦理補償。
十、轉院轉診程式
為保證參合農民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫療機構不得故意滯留在本院不能處置的病人，拖延向上級醫療機構轉診時間，延誤疾病診治。參合農民在遵義市範圍內可以自主選擇鄉鎮衛生院和縣級定點醫療機構就診住院，參合農民因病情需要確需到縣級以上定點醫療機構就診住院的，需縣合作醫療管理部門出具轉診證明，享受本縣同級定點醫療機構補償比例。急診除外，但參合農民必須在3日內報告戶籍所在地的合醫辦，金額較大的應同時報告縣合辦。
十一、附則
（一）本《方案》由縣合醫辦負責解釋。
（二）本《方案》自2009年1月1日起施行，縣人民政府原有規定與本規定不一致的，以本規定為準。
