別名
柵欄狀喉氣管切開置入T型管成形術
分類
耳鼻喉科/喉手術/瘢痕性喉狹窄手術/喉氣管成形術
ICD編碼
31.9805
概述
Montgomery採用氣管裂開置入T形管治療氣管狹窄效果雖好，但缺點是氣管裂口正位於氣管切開口上方，很容易發生感染，導致氣管瘺。遲汝澄改進氣管前裂開方法，用柵欄狀氣管切開T形管成形術治療喉氣管狹窄137例，89.5%拔管治癒。其缺點是T形管放置時間太長，對軟骨支架缺損大者治療效果差。
適應症
柵欄狀喉氣管切開置入T形管成形術適用於嚴重喉氣管狹窄伴或不伴軟骨缺損者。
禁忌症
1.胸段氣管瘢痕狹窄。
2.喉氣管急性炎症未控制者。
術前準備
1.詳細了解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。 5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗。
6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。
8.做好解釋工作，使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的，可能發生併發症、發聲質量不好、術後誤咽，及可能須再次手術等。
麻醉和體位
已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉；未做氣管切開者，先局麻，做低位氣管切開後，插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣，用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
手術步驟
切口
分直切口與U形切口：
（1）直切口：於頸前正中，上起舌骨下緣，下達胸骨上切跡上1～2cm，垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，將皮膚向兩側分離。
（2）U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上。
顯露喉氣管前壁
自頸正中將兩側帶狀肌向兩側分離，顯露喉氣管前壁。
切開喉氣管前壁
用探針自氣管切開口向上探入，用矯形刀沿著探針自下往上挑開氣管前壁。用重剪或刀自甲狀軟骨正中切開甲狀軟骨。
切除瘢痕組織
用自動牽開器牽開甲狀軟骨和氣管，將1%丁卡因腎上腺腎上腺素紗布填於氣管插管周圍，將瘢痕表面黏膜做Z形切開，分離黏膜，自黏膜下切除瘢痕組織。如聲帶麻痹、聲門狹窄，黏膜下切除一側杓狀軟骨，將聲突外展縫合於甲狀軟骨下角。自兩側杓狀軟骨之間後聯合區縱行切開瘢痕，達到松解後聯合瘢痕。如喉氣管前壁軟骨骨折下陷，用矯形刀自喉氣管腔內側切開瘢痕，將下陷骨折向外復位。用1%丁卡因腎上腺腎上腺素紗布徹底止血，特別注意後聯合切口，必要時用電凝止血。
放入T形管
測量杓狀隆突至氣管切開口之間距離，按其長度修剪T形管。取出填塞紗條，吸淨血液，拔出麻醉插管。將T形管置入喉氣管腔，T形管支管自氣管切開口伸出，堵塞支管及喉氣管切口，觀察2～3min，呼吸通暢則說明T形管放置合適。
柵欄狀切開喉氣管軟骨
放置T形管後，用矯形刀將瘢痕狹窄的氣管兩外側壁各縱切一刀，切透瘢痕，將喉氣管前壁合攏，如前壁裂口張力較大，不能合攏縫合，可在氣管腔內再縱切一刀，但內外兩切口不要在同一平面。
縫合喉氣管前壁
用3-0腸線將甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管前壁間斷縫合。
縫合切口
用腸線間斷縫合頸前帶狀肌，有些病人已反覆多次手術，頸前組織瘢痕難分層次，可用刀將瘢痕縱行切開，並向外分離出層次，然後分層次縫合。用生理鹽水沖洗傷口，放引流條。用絲線縫合皮下組織和皮膚。無菌敷料包紮。
取出矽橡膠T形管
根據喉氣管腔瘢痕狹窄程度，T形管放置時間半年至1年取出，最長者可放置2～3年取出。
拔除氣管套管
T形管取出後，放入氣管套管觀察1～2d，堵塞氣管套管15～30d，呼吸通暢，可拔除氣管套管，修補瘺口。
術中注意要點
1.如氣管被瘢痕完全閉鎖者，可採取自氣管切開口向上切，將甲狀軟骨切開後，自喉部向下探入切開，上、下對切將閉鎖切開。
2.切開後聯合時出血較多，應結紮止血或電凝止血，防止術後出血。
3.管壁兩側作柵欄狀切開時，儘量不要切透，如瘢痕太厚太硬，不切透喉氣管前壁裂口不能縫合時，也可以切透。縫合氣管前帶狀肌要嚴密。
4.T形管上段主管長度要合適，如超過杓狀隆突可發生誤咽。
術後處理
1.特護 觀察呼吸、脈搏、血壓至麻醉清醒。
2.氣管切開術後護理 喉氣管狹窄病人術後都戴有氣管套管或矽橡膠T形管，如戴氣管套管則按氣管切開術後護理，定期吸痰，氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶，每日霧化吸入，保持室內溫度濕度，定期清潔內管及更換外管。
3.矽橡膠T形管護理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒後，用軟木塞或矽橡膠塞將T形管支管堵塞，讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。
（2）經常吸痰：術後痰液很多，床旁應準備一套氣管切開用品，隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時，必須將T形管的支管向上傾斜，然後插入吸痰管，才能順利進入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液，到切口痊癒。
4.全身套用抗生素。
5.換藥 第2天去引流條，每天換藥，注意切口有無感染，一旦有感染應及時處理，否則將導致手術失敗。
述評
1.呼吸困難 其原因有：
（1）可能因T形管支管未阻塞，造成管腔內結痂阻塞。
（2）在少數情況下由於T形管質量不好，或戴管時間太長，支管斷裂，主管脫落掉入氣管，引起呼吸道阻塞發生呼吸困難，可經支氣管鏡取出。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門後部瘢痕狹窄，採用後聯合及環狀軟骨板切開術，切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。
3.誤咽 矽橡膠T形管主管上端太長，超出杓狀軟骨平面或病人不適應矽橡膠T形管，術後飲食時可發生誤咽，如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此，應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離，然後修剪T形管的長度，以避免術後誤咽。如已發生誤咽，用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致，則先採用飲食訓練法，即令病人先吃乾食，適應後再飲水。或取小塑膠管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊，飲食時，把氣囊自T形管支管內插入，放到T形管主管上端並充氣，可將T形管上口阻塞，食物就不會落入氣管內，飲食完後，將氣囊取出。
4.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴。
5.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
6.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，手術形成的呼吸道不夠大，矽橡膠T形管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
7.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身套用抗生素。
