各省、自治區、直轄市高級人民法院，解放軍軍事法院，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產建設兵團分院：
為配合最高人民法院《關於適用簡易程式審理民事案件的若干規定》的貫徹實施，進一步規範適用簡易程式審理民事案件的活動，經最高人民法院審判委員會第1280次會議決定，由最高人民法院民事審判第一庭制定、下發《民事簡易程式訴訟文書樣式（試行）》（以下簡稱《樣式》）。現將該《樣式》發給你們，望基層人民法院在審判工作中參照執行。《樣式》在試行中有何問題，請及時報告我院民事審判第一庭。
2003年12月19日
民事簡易程式訴訟文書樣式（試行）
樣式之一 _________人民法院
口頭起訴登記表
┌───────────────────┬──────────────────┐
│原告： │被告： │
├───────────────────┼──────────────────┤
│住所： │住所： │
│送達地址： │送達地址： │
│郵政編碼： │郵政編碼： │
│電話： │電話： │
├───────────────────┴──────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────┤
│訴訟請求： │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────┤
│事實和證據： │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────┤
│ 上述內容經法院工作人員________向原告當面宣讀後，原告表示該內容與其口述內│
│容無異。 │
│ │
│ 原告簽名或捺印 │
│ _________年_______月_______日 │
├──────────────────────────────────────┤
│ 法院工作人員 簽名 │
│ _______年______月______日 │
└──────────────────────────────────────┘
註：
1．本樣式供人民法院在記錄自然人口頭起訴時使用。
2．“原告”、“被告”欄內，均應寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫和工作單位。住所和送達地址相同的，可以在送達地址空白處註明同上。被告是法人或者其他組織的，應寫明其名稱、住所、送達地址和電話。
3．原告、被告是兩個以上或案件有第三人時可以在預留空格內填寫。
4．人民法院應當將口頭起訴登記表的內容以口頭或書面方式告訴被告，被告要求複製或摘錄的，應予準許。
5．本表可以用鋼筆或毛筆填寫，也可以用電腦列印方式填寫。
樣式之二 _____________人民法院
當事人送達地址確認書
┌───┬───────────┬───┬───────────────────┐
│案由 │ │ 案號 │ （ ） 字第 號 │
├───┼───────────┴───┴───────────────────┤
│人民法│ 根據最高人民法院《關於適用簡易程式審理民事案件的若干規定》第九條、│
│院對當│第十條的規定： │
│事人填│ 一、被告拒不提供送達地址的，以其戶籍登記、工商登記或者其他依法登記│
│寫送達│、備案的住所地為送達地址。 │
│地址確│ 二、因當事人自己提供的送達地址不準確，地址變更後來及時告知人民法院│
│認書的│，或者當事人拒不提供送達地址導致訴訟文書未能被當事人實際接收的，按下列│
│告知事│方式處理： │
│項 │ （一）郵寄送達的，郵件回執上註明的退回之日視為送達之日； │
│ │ （二）直接送達的，送達人當場在送達回證上記明情況之日視為送達之日。│
├───┼───────────────────────────────────┤
│當事人│當事人（原告、被告或第三人）： │
│提供的│送達地址： │
│自己的│郵政編碼： │
│送達地│收件人： │
│址 │電話（行動電話）： │
│ │其他聯繫方式： │
├───┼───────────────────────────────────┤
│當事人│ 我已經閱讀了人民法院對當事人填寫送達地址確認書的告知事項，並保證上│
│對自己│述地址是準確、有效的。 │
│送達地│ │
│址的確│ 當事人：簽名或捺印 │
│認 │ _______年_____月______日 │
├───┼───────────────────────────────────┤
│備 考│ │
├───┼───────────────────────────────────┤
│法院工│ │
│作人員│ 簽名：___________ │
└───┴───────────────────────────────────┘
註：
1．本樣式供所有適用民事簡易程式的案件使用。
2．當事人填寫本表前，應當仔細閱讀表中第一欄內人民法院對當事人填寫送達地址確認書的書面告知；當事人閱讀有困難的，法院工作人員應當向其口頭告知。
3．本表中當事人的送達地址應當由當事人自己或當事人的代理人填寫；當事人因文化水平限制不能書寫，又沒有代理人的，可以口述後由法院工作人員代為填寫，並經兩名以上法院工作人員宣讀無誤後由當事人簽名或捺印確認。
4．當事人的電話號碼應當包括辦公電話、住宅電話和行動電話。
5．當事人拒絕提供自己送達地址的，應當在備考欄內註明。
樣式之三 ____________人民法院
申請轉入普通程式審批表
┌─────┬──────────────────────────────┐
│案號 │ （ ） 字第 號 │
├─────┼──────────────────────────────┤
│案由 │ │
├─────┼──────────────────────────────┤
│ │ │
│ ├──────────────────────────────┤
│當事人 │ │
│ ├──────────────────────────────┤
│ │ │
├─────┼──────────────────────────────┤
│立案日期 │ │
├─────┼──────────────────────────────┤
│申請轉入普│ │
│通程式的理│ │
│由 │ 承辦人：___________ │
│ │ ______年_____月_____日 │
├─────┼──────────────────────────────┤
│ │ │
│ 審批意見 │ 審批人：__________ │
│ │ _______年______月_______日 │
└─────┴──────────────────────────────┘
註：
1．本樣式供人民法院在適用簡易程式審理民事案件的過程中認為需要轉入普通程式時使用。
2．審判人員在審理過程中發現案件複雜需要轉為普通程式的，應當在審限屆滿前及時填寫本表後報批。
樣式之四 _____________人民法院
轉換程式通知書（一）
（ ） 字第 號
_____________：
若干問題的意見》第170條的規定和最高人民法院《關於適用簡易程式審理民事案件的若干規定》第三條、第二十六條的規定，決定將本案轉入普通程式審理，並由___________擔任審判長，與___________、___________共同組成合議庭進行審理。
本案的舉證期限延長至_________年_______月______日，逾期提供證據的，視為放棄舉證權利。
_________年______月______日
（院印）
註：
1．本樣式供人民法院在適用簡易程式審理案件過程中，發現案情複雜決定轉為普通程式時使用。
2．本通知書應當發雙方當事人。
樣式之五 ___________人民法院
轉換程式通知書（二）
（ ） 字第 號
__________：
若干問題的意見》第170條的規定和最高人民法院《關於適用簡易程式審理民事案件的若干規定》第三條、第十三條的規定，決定將本案轉入普通程式審理，並由___________擔任審判長，與___________、___________共同組成合議庭進行審理。
本案的舉證期限延長至________年_______月______日，逾期提供證據的，視為放棄舉證權利。
_________年_______月______日
（院印）
註：
1．本樣式供人民法院在適用簡易程式審理案件過程中，當事人對人民法院適用簡易程式提出異議，經審查異議成立時使用。
2．本通知書應當發雙方當事人。
樣式之六 __________人民法院
傳 票
┌────────┬──────────────────────────┐
│ 案 號 │ （ ）字第 號 │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 案 由 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 被傳喚人 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 送達地址 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 傳喚事由 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 應到時間 │ │
├────────┼──────────────────────────┤
│ 應到場所 │ │
├────────┴──────────────────────────┤
│注意事項： │
│ 1．被傳喚人必須準時到達應到場所。 │
│ 2．原告收到本傳票後無正當理由拒不到庭，人民法院可以按撤訴處理；被 │
│告收到本傳票後無正當理由拒不到庭，人民法院可以根據原告的訴訟請求及雙方│
│已經提交給法庭的證據材料缺席判決。 │
│ 3．適用簡易程式審理的民事案件可以當庭宣判。當庭宣判的，人民法院可 │
│以當庭送達裁判文書；當庭不能送達的，人民法院將當庭告知當事人領取裁判文│
│書的時間和地點。逾期不來領取的，不影響抗訴期間的計算。 │
│ │
│ 審判員___________ │
│ ________年______月_____日 │
└───────────────────────────────────┘
註：
1．本樣式供人民法院傳喚當事人時使用。
2．人民法院印章應加蓋在首部正中處。
3．本傳票一式兩份，一份存檔，一份送達當事人。
樣式之七 ___________人民法院
送達回證
┌─────┬───────────┬───┬──────────┐
│ 案 由 │ │案 號│ （ ） 字第 號 │
├─────┼───────────┴───┴──────────┤
│送達文書 │ │
│名稱和件數│ │
├─────┼──────────────────────────┤
│受送達人 │ │
├─────┼──────────────────────────┤
│送達地址 │ │
├─────┼──────────────────────────┤
│受送達人 │ 簽名：_________ │
│簽名或捺印│ _______年______月______日 │
├─────┼──────────────────────────┤
│代收人及 │ 簽名：__________ │
│代收理由 │ _______年______月______日 │
├─────┼──────────────────────────┤
│ 備 考 │ │
└─────┴──────────────────────────┘
填發人： 送達人：
註：
1．本樣式供人民法院適用簡易程式送達訴訟文書時使用。
2．如同時送達多種訴訟文書，可在“送達文書”一欄中分別填寫文書的名稱、件數。
3．人民法院印章應加蓋在首部的正中處。
4．當事人前來人民法院領取訴訟文書的，“送達地址”一欄可填寫“×××人民法院”。
5．留置送達的，應當在備考欄內記明情況。
樣式之八 __________人民法院
調解協定
時 間：_________年______月______日_______時
地 點：_________________________________
審判員：_________________________________
書記員：_________________________________
原 告：_________________________________
被 告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院於_________年_______月________日立案受理了原告訴被告______________________一案。經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：
……（協定的內容）
……（訴訟費用的負擔）
雙方當事人一致同意，本調解協定經雙方當事人在調解協定上籤名、捺印起生效。
上述協定，不違反法律規定，本院予以確認。
原 告：（簽名或捺印）
被 告：（簽名或捺印）
第三人：（簽名或捺印）
審判員：（簽字）
書記員：（簽字）
_____年____月___日
