第一章 總 則
第一條 為建立適應社會主義市場經濟體制的城鎮職工醫療保險制度，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和有關法律、法規以及《雲南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，結合我市實際，制定本暫行規定。
第二條 本市行政區域內所有城鎮用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，依照《勞動法》建立了勞動關係的，應當參加基本醫療保險。
第三條 基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、縣為基礎、分級負擔的屬地管理辦法。基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 市人民政府勞動和社會保障行政部門主管全市的基本醫療保險工作。各縣（市）區人民政府勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險管理和監督檢查工作。
第五條 市、縣（市）區分別設立醫療保險基金管理中心（以下簡稱醫保中心），屬同級勞動和社會保障行政部門的直屬單位，負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。醫保中心的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
駐麒麟區內的中央、省、市屬用人單位的醫療保險基金的籌集、管理和支付由市醫保中心負責經辦。
第二章 醫療保險基金的籌集和繳費辦法
第六條 用人單位繳納基本醫療保險費的繳費率為職工工資總額的8%，職工繳納基本醫療保險費的繳費率為本人工資收入的2%。按國發（1978）104號檔案及有關法規性檔案規定辦理了退休手續的人員，個人不繳納基本醫療保險費。
繳納基本醫療保險費的基數，用人單位為本單位上年度月平均工資總額，職工為本人上年度月平均工資收入。職工本人上年度月平均工資收入超過全市上年度職工月平均工資300%的，以300%為基數繳納；低於60%的，以60%為基數繳納。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照全市上年度職工月平均工資的60%為基數繳納。
第七條 基本醫療保險費的列支渠道
（一）由財政全部供給的機關、事業單位和部分供給的事業單位，按照單位的財政體制關係由現行資金供給渠道撥款，在預算內資金中列支；
（二）自收自支的事業單位，在單位提取的醫療基金中列支；
（三）企業按現行的醫療費開支渠道列支。
第八條 用人單位必須按《社會保險費登記管理暫行辦法》的規定，在本暫行規定頒發之日起30日內，向當地醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。
新設立的從事生產經營的單位應在領取營業執照之日起30日內，非生產經營性單位應在成立之日起30日內向當地醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。
第九條 用人單位必須按《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規定，在每月5日前，向申請登記的醫保中心辦理繳費申報並繳納基本醫療保險費。職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從本人工資中代扣代繳。用人單位招聘錄用和辭退職工以及職工、退休人員因病因故死亡時，必須在發生之日起30日內辦理基本醫療保險相關手續。
在本暫行規定實施時應當參加基本醫療保險而未參保的單位和個人，均要補繳從本暫行規定實施之日起至參保日期間內的基本醫療保險費和啟動金，且在此期間發生的醫療費用由用人單位或個人支付。
基本醫療保險費不計徵稅、費。基本醫療保險費必須按月並以貨幣形式足額繳納，不得減免，不得緩交。
第十條 用人單位發生變更、解散、破產、撤銷、合併等情形時，應在獲準或有關情形發生之日起30日內，持有關證件和資料到原醫保中心辦理變更、註銷等手續。
用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，應清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。在清算財產時，應按當地退休人員上年度醫療費人均支付額，優先繳足退休人員十年的基本醫療保險費。
用人單位合併、分立、轉讓時，由合併、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫療保險費及利息。
第三章 醫療保險統籌基金和個人帳戶
第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費一部分劃入個人帳戶，一部分用於建立統籌基金。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法為：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第十二條 市、縣（市）區醫保中心應當為參加基本醫療保險的職工建立個人帳戶，每年至少應向職工個人傳送一次基本醫療保險個人帳戶通知單。個人帳戶具體記入下列內容：
（一）個人的基本情況及有關資料；
（二）個人繳費工資基數；
（三）個人繳納的全部基本醫療保險費（本人工資總額的2%）；
（四）從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照年齡、工資等一定比例記入的部分，具體為：年齡在45周歲以下的劃入本人工資總額的2%，年齡在45周歲及其以上的劃入本人工資總額的3%，退休人員劃入本人基本養老金總額的4%；
（五）個人帳戶結餘資金的利息；
第十三條 個人帳戶用於支付門診基本醫療費和定點零售藥店購藥費以及其它應當由個人支付的費用。個人帳戶本金和利息歸個人所有，只能用於醫療費支出，不得提取現金或以其它形式發給本人，可以結轉使用和繼承（沒有合法繼承人的，餘額劃入統籌基金）。職工工作調動時，個人帳戶餘額隨之轉移。
第十四條 統籌基金為用人單位繳納的基本醫療保險費劃出個人帳戶後的剩餘資金和積累資金及利息收入、滯納金等。統籌基金主要用於支付住院基本醫療費。門診搶救費、經批准的慢性病的門診治療和特殊檢查治療費以及其它應當由統籌基金支付的費用的範圍、標準另行制定。
第四章 醫療保險基金使用和支付標準
第十五條 用人單位在辦理了基本醫療保險登記，並按時足額繳納基本醫療保險費後，市、縣（市）區醫保中心應發給由市勞動和社會保障行政部門統一製作的供職工使用的基本醫療保險證（或IC卡）。任何單位和個人不得偽造、轉借、冒用和塗改。遺失的應及時掛失並申請補辦。
第十六條 參加基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）有享受基本醫療待遇的權利。參保人員應持基本醫療保險證（卡）到定點醫療機構或定點零售藥店就醫購藥。
門診基本醫療費由定點醫療機構或定點零售藥店墊支並從個人帳戶下帳，超出個人帳戶的費用由定點醫療機構或定點零售藥店直接收取現金，定點醫療機構或定點零售藥店，按月向醫保中心申請結算並在15日內撥付。住院基本醫療費由定點醫療機構墊支，屬個人負擔的部分直接向職工收取現金，應當由統籌基金支付的部分，按月向醫保中心申請結算並在15日內撥付，不予核准的由定點醫療機構或定點零售藥店自行負擔。
凡未按本暫行規定繳納基本醫療保險費的，暫停享受基本醫療保險基金支付醫療費的待遇。
第十七條 參保人員患病就醫購藥時，應自覺遵守《基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法》及相關藥品目錄、《基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》及診療項目目錄和《基本醫療保險生活服務設施支付標準及管理辦法》，超出基本醫療範圍的費用由個人負擔，嚴禁用個人帳戶支付，也不計入當年個人自付限額。
第十八條 職工在國內因公出差和探親休假以及異地安置或長期居住的退休人員患病，應當到當地定點醫療機構或定點零售藥店就醫購藥，符合支付規定的基本醫療費，憑病歷資料和有效發票回用人單位核報，再由用人單位按季向醫保中心申請結算。
第十九條 在一個日曆年度內，統籌基金的起付標準為全市職工年平均工資的9%，最高支付限額為全市職工年平均工資的4倍（起付標準和最高支付限額可隨全市上年社會平均工資增長幅度由市勞動和社會保障行政部門逐年調整公布）。
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，從統籌基金中支付80%，個人自付20%（以個人自付20%為基數，每連續繳納基本醫療保險費滿三年的，個人自付比例降低1%，連續滿十五年的個人自付比例，最多可降至15%）。經負責治療的定點醫療機構批准並報醫保中心備案轉市外住院治療的，從統籌基金中支付75%，個人自付25%。退休人員個人自付比例為：市內15%、市外20%。
起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。超過最高支付限額的醫療費用，可以從補充醫療保險和社會救助等辦法籌集的資金中給予適當補助，也可以通過商業保險賠付解決。
第五章 定點醫療機構、零售藥店管理
第二十條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，並建立資格年檢制度。每年由市勞動和社會保障行政部門按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規定，對定點醫療機構和定點零售藥店進行考評審定。
凡未經資格審查和未取得資格證書或年檢不合格的醫療機構和零售藥店，不得進行基本醫療保險的醫療、藥品服務業務。
第二十一條 定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質量”的原則，規範醫療服務行為，為全體參保人員提供基本醫療服務。定點醫療機構應嚴格按照醫藥分開核算的原則，分別進行管理，積極配合勞動和社會保障行政部門合理控制醫藥費用。
定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，規範外配處方用藥服務行為，提高服務質量。
第二十二條 定點醫療機構、定點零售藥店應嚴格執行國家和省制定的基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施支付標準，並執行市制定的費用結算辦法等有關規定。
第二十三條 市、縣（市）區醫保中心要按照以收定支，收支平衡的原則，合理確定統籌基金的支出總量。要根據統籌基金擁有量、參保人員結構、定點醫療機構的級別類別以及所承擔的基本醫療保險服務量和管理能力，預定各定點醫療機構的定額控制指標，可採取總額預付、項目付費、平均費用付費、病種付費、人頭付費、定額支付、總額包乾等方式或多種方式結合使用的辦法與定點醫療機構進行費用結算。
第六章 基本醫療保險基金的管理和監督
第二十四條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第二十五條 各級醫保中心要建立健全醫療保險基金的預決算制度和財務會計制度，切實加強醫療保險基金財務管理，確保基金安全。
第二十六條 各級勞動和社會保障、財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫保中心的基金收支情況和管理情況進行審計。
第二十七條 市、縣（市）區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第七章 罰 則
第二十八條 用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者註銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規、規章的規定予以處罰。
第二十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障行政部門有權追回所發生的費用，並視情節輕重，予以批評，暫停醫療保險待遇，扣壓醫療保險證（卡）處罰。
（一）將本人醫療保險證（卡）轉借他人使用的；
（二）持他人醫療保險證（卡）冒名就醫的；
（三）私自偽造塗改處方、費用單據的；
（四）其他違反醫療保險規定的行為。
第三十條 定點醫療機構和定點零售藥店有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責令改正，給予警告或通報批評，扣回不應由基本醫療保險基金支付的費用；情節嚴重的，取消定點資格。
（一）不遵守基本醫療服務範圍、藥品目錄、收費標準等規定的；
（二）不遵守醫療保險審批程式，對醫療保險管理機構審核、檢查等工作不配合，不提供有關資料或提供假資料的；
（三）不執行診療常規、不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或故意延長病人住院時間，為病人掛名住院、做假病歷，違反規定將病人收入超標準病房的；
（四）推諉病人或選擇病人的，不提供或減少參保人員所需的醫療服務的；
（五）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十一條 各級醫保中心及其工作人員有下列行為之一者，由勞動和社會保障行政部門責令改正，情節嚴重的依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）在收繳基本醫療保險費和記載管理個人帳戶，審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊、損公肥私的；
（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫療保險基金的；
（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金重大損失的；
（四）擅自減免或增加參保單位和個人應繳納醫療保險費的；
（五）有其他不法行為被投訴，並經查證屬實的。
第八章 附 則
第三十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市、縣（市）區醫保中心單獨列帳管理，不足支付的由同級人民政府解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法另行制定。
第三十三條 黨政機關、事業單位職工因工負傷，患職業病的醫療費以及女職工生育醫療費，按原資金渠道解決。具體辦法參照企業職工工傷保險和女職工生育保險的有關規定暫由市、縣（市）區醫保中心單獨列帳管理，待機關事業單位建立起這兩項社會保險制度後，改由相應的保險基金支付。
第三十四條 對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。
第三十五條 在實行基本醫療保險的同時，應積極建立補充醫療保險，具體辦法另行制定。
第三十六條 在本暫行規定實施前的公費、勞保醫療等各種醫療費欠帳以及醫改試點地區統籌基金欠帳（個人帳戶須結轉使用），仍由原渠道解決，不得從基本醫療保險基金支付。本暫行規定實施前，用人單位須按1999年9月的職工工資總額籌集三個月的基本醫療保險費，作為醫改啟動金。
第三十七條 本暫行規定由市人民政府勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十八條 本暫行規定自2000年1月1日起施行。從本暫行規定實施之日起，醫改試點地區的規定與本暫行規定不符的，一律按本暫行規定執行。
重要意義
醫療保險制度改革是建立與社會主義市場經濟相適應的社會保障的重要組成部分，涉及面廣，情況複雜，直接關係到廣大參保職工的切身利益，事關改革、發展和穩定的大局。因此，各級政府和有關部門要高度重視，切實加強領導，廣泛宣傳，爭取參保職工的理解和支持；要儘快理順管理體制，建立健全管理機構，落實經辦人員；要抓緊做好組織實施的各項準備工作。原曲靖市醫療改革試點範圍的單位和縣（區）從2000年1月1日起按此《規定》執行，其它縣（市）要抓緊做好準備工作，儘快組織實施，務必在2000年6月底前啟動運作。縣（市）組織實施的方案須報經市人民政府批准。
有關醫療保險的登記、繳費申報、定點醫療機構和定點零售藥店管理以及基本醫療用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施支付標準等具體規定，按市勞動等部門的通知辦理。執行此《規定》碰到的具體問題，請及時向市勞動局反映。
