手術名稱
斷掌再植術
分類
骨科/斷肢和斷指再植術/斷掌再植
編碼
84.2301
概述
手掌是手的重要組成部分，上起自腕關節，下止於指蹼，是前臂與手指間的演變部分，承上啟下，與手指一起組成握持器官。斷肢再植及斷指再植的技術，現已比較成熟，再植成活率高，對於斷掌，由於其結構的特殊性，再植的難度較大；手掌內肌肉、脂肪等組織較豐富，這些組織對缺氧、缺血耐受性較差；斷掌的外傷常較重，組織損傷亦常較為嚴重和廣泛，所以再植後成活率比斷肢、斷指再植低。因而，對於斷掌的治療需更加謹慎及細緻。
斷掌分型
潘達德等（1989）根據損傷的特點及相應治療方法將斷掌傷分為五型。
1.掌前段離斷（Ⅰ型）
系掌骨頸到指蹼間一段的手掌離斷。在該區內，供血動脈主要為指總動脈、示指橈側及小指尺側指動脈，在其遠端發出指掌側固有動脈。主要回流靜脈為指背靜脈弓腳、掌背靜脈、頭間靜脈等，集中到背側。指總及指固有神經與同名動脈伴行。自掌指關節掌板開始屈腱骨纖維管包繞屈指肌腱而遠行。指背腱膜亦從此開始。該部位離斷的致傷因素多為電鋸傷或鍘刀傷。完全性離斷時，指蹼將手指連線在一起，指蹼內有廣泛的側支循環。不完全性離斷時，或有背側皮膚相連或有掌側皮膚相連。由於其解剖結構與手指相近，再植方法與斷指再植基本一樣。
2.掌中段離斷（Ⅱ型）
離斷平面在掌骨部分。拇指較短，因此離斷部位常位於拇掌指關節附近。在該區域內，兩側為大小魚際，掌心在中央，內在肌集中在該段內。掌淺弓及指總動脈在其遠側一半，掌深弓在該段的近端，拇主要動脈及第1掌背動脈均在此區域內。掌背靜脈分別向頭靜脈、副頭靜脈及貴要靜脈匯集，正中神經、尺神經的肌支，指神經支亦在此區域內分出。常見傷為刀傷、沖床傷，組織創傷重，血液循環重建及組織修復困難，失敗機會大。
3.掌近段離斷（Ⅲ型）
系手掌根部離斷。在此區域內，兩側為大、小魚際肌的起點，尺側有尺神經管，中央為腕管，屈指屈拇肌腱及正中神經集中於管內。伸拇、伸腕及伸指肌腱剛離開腕背區間隔，尋找容易。橈動脈經解剖鼻煙壺底，從第1掌骨間隙穿入掌內，尺動脈在豌豆骨及鉤骨鉤外側通過後進入掌心，組成掌弓。兩動脈於該段內無大分支。背側靜脈已匯成數根主幹。在此區域內，各種組織位置恆定，血管與神經均較粗大，易於尋找，易於修復，手術規則，再植反而比掌中段容易。
4.混合性離斷（Ⅳ型）
斜形或不規則形的離斷，不局限在某一區域內，傷情各不相同，再植方法需視傷情隨機應變。
5.毀損性斷掌（Ⅴ型）
力量強、面積大、鈍性壓砸傷致傷，如沖床傷等。腕掌骨呈開放性粉碎性骨折脫位，部分骨骼或骨片缺失，周圍軟組織嚴重挫裂傷。血管廣泛挫裂或斷裂，儘管可能有軟組織相連，其遠端血循環已中斷，經過清創，即呈完全性離斷。因其缺損範圍廣泛，各種組織修復均困難，常規再植不可能進行，即使勉強再植，亦不能成活。過去屬截肢的適應證，自從1980年海軍401醫院創造利用殘指異位再植急症手再造以來，此型斷掌亦能重建部分手功能。
造成斷掌的創傷嚴重者多，整齊切割傷少，骨骼常呈多發性粉碎性骨折脫位，軟組織挫傷重。因此要充分估計到傷情的嚴重性。其次，手掌肌肉軟組織多，對缺血缺氧的耐受性差，多數病例由於缺乏冷藏保存條件或離斷部分與近端尚有部分軟組織相連，不能冷藏，影響再植後的成活。因此，能否再植須從嚴掌握適應證。
適應症
斷掌再植術適用於以下情況：
1.病人全身情況適宜再植手術
在發生創傷性肢體斷離的同時，病人的身體其他部位也常可能遭到嚴重損傷，例如胸部損傷、腹部臟器損傷或顱腦、脊髓損傷等。這些嚴重的臟器隨時都可能導致生命危險。除了這些合併損傷，既使單純的高位肢體斷離也可造成嚴重的創傷性休克而危及生命。所以，絕不能只顧局部不顧整體，必須首先積極處理危及生命的併發症。有時在某些極其危重的情況下；不得不放棄肢體再植，以保證搶救生命。對一些病例，經抗休克和斷肢再植手術雖然已有近40年的歷史，也是在我國開展的較為普遍的手術，但從骨科手術範疇，仍然是比較複雜的手術。手術者必須掌握肢體不同平面的套用解剖，並且應熟練地掌握骨科、血管外科、整形外科、尤其是顯微外科等基本知識和技術。每個斷肢傷情各不相同，手術方案因人而異，因此，具體手術時應根據傷情和醫師的知識靈活設計最佳手術方案。
2.斷離手掌的完整性
為使肢體再植後存活，並恢復較好的功能，斷離手掌應具有一定的完整性。一般地說，斷面比較整齊的切割傷，經再植後容易獲得成功。斷肢保存不好，直接浸泡於低滲、高滲或凝固性消毒溶液中，會引起軟組織、特別是血管內膜的嚴重損傷，可導致再植成功率降低，甚至喪失再植的可能。
3.再植手術時限
（1）肢體離斷到再植血供的恢復有一段缺血時間。若這段時間內，組織細胞尚未發生不可逆變性，再植肢體可以存活。這種斷離肢體經再植後還可能存活的最長缺血時間，稱為再植時限。
（2）肢體離斷後，在缺氧條件下，組織細胞開始了一種由輕到重、由量變到質變的病理演變過程。肢體中，肌肉組織代謝最旺盛，對缺氧的耐受性最差，肌細胞變性速度快、程度重。一般認為，常溫下肌肉對缺血的耐受時間為4～6h。最長不超過8～10h。
（3）斷掌等肢體遠端的斷離，肌肉組織很少，再植時限可予放寬。有報導在常溫下缺血20～22h的斷掌再植也有成功的。
在寒冷的季節，或經冷藏後，再植時限可適當放寬；相反，氣溫高時，又未經冷藏，雖然斷離時間不到6h，也可能發生嚴重的變性。明顯超過再植時限的斷肢，不宜行再植手術。
術前準備
1.手術室準備
要迅速、齊全、及時。當接到斷肢再植手術通知後，手術室工作人員必須密切協作，迅速布置手術室，備齊手術用物。手術室應鋪置3個無菌桌：－置斷離肢體，－置清創器械，－置再植手術器械。斷肢再植術清創用的器械應與再植器械分開，預防污染。再植器械包括：①骨骼縮短與合適的內固定器材，應按具體斷離平面與骨端情況準備；②縫合肌肉與肌腱的3～5/0連針線；③縫合血管與神經的9～7/0連針線，血管夾，小血管鑷、鉗、剪和持針鉗等；④血管沖洗的器材：12～18號平頭針或直徑1.0mm的細塑膠管以及20ml注射器。一般套用12.5U/ml肝素等滲鹽水。
2.科室準備
斷肢病人到達急症室後，醫師要迅速進行全身和局部、X線、檢驗、血型等檢查，同時儘快通知手術室、外科醫師，做好準備。
麻醉和體位
全麻或臂叢神經阻滯麻醉，平臥位，患肢置平桌上。
手術步驟
以Ⅰ～Ⅲ型斷掌再植為例。
1.清創
徹底切除已污染及失去生機的組織是手術基本原則。清創前須仔細研究X線片及觀察掌部傷情，以判斷軟組織清除範圍及骨骼縮短的長度。為縮短缺血時間，儘量由二組醫師同時進行清創。
清創必須按解剖層次進行，在相應的解剖層次內有目的地尋找血管神經，為下一步驟做好準備。掌部肌肉除大魚際肌特別重要外，其他小肌肉清創時允許大膽些。筋膜腔應予剪開，以預防筋膜腔高壓綜合徵。
2.骨骼處理
腕骨骨折脫位較難復位及保持固定，近側腕骨摘除或腕骨與橈骨融合於功能位，對手功能影響不大。掌骨亦允許做較多的縮短，但掌指關節要儘量保存完整。掌骨頭損壞病例，原則上儘量避免融合，可做關節成形。拇指的腕掌關節尤其不應融合固定，日後可做關節移植或人工關節置換。
3.肌腱修復原則
對於切割傷，各條肌腱基本上可按原位縫合。掌近段離斷者，腕伸屈肌腱修復可增加穩定性。近側腕骨切除病例，腕伸屈肌腱修復可保存一定的腕關節活動。對於拇指除修復伸屈拇長肌腱外，拇外展長及拇短伸肌腱應儘量修復以加強拇指的穩定性。屈指深淺肌腱，在鞘管外整齊斷裂者允許一期一起修復，即使術後粘連，還可做晚期松解治療。
清創後肌腱如有較多缺損時，拇長屈肌腱及指深屈肌腱應儘量修復，拇伸及指伸肌腱亦應修復。如正中神經及尺神經的運動支不能修復或雖經修復而估計日後內在肌功能恢復可能性不大時，應多留長肌腱及腕伸屈肌腱以為日後重建對掌功能或蚓狀、骨間肌功能時提供動力。
4.血液循環重建
將掌背粗大的靜脈儘量地吻合，以保證血液回流暢通。
動脈的修復須視傷情及離斷平面做靈活的調整。掌近段離斷，經過縮短骨骼，橈尺動脈較易做直接端端吻合。掌中段離斷的傷情是多種多樣的，如在指總動脈段斷裂，清創後較易直接端端吻合或血管移植修復。掌骨中段處離斷，掌淺弓常破壞。遠端為3根指總動脈，而近端僅2個斷端，吻合形式須妥善安排，希望通過指蹼處的側支循環使手指全部成活。一般情況下掌心動脈用不上。離斷平面在掌骨基底處時，掌淺弓、掌深弓均受破壞。拇指血供主要來自拇主要動脈，是橈動脈通過解剖鼻煙壺底穿入掌內形成掌深弓前之最重要分支。如果在3支分叉處斷裂，主要考慮修復拇主要動脈，以保證拇指血液供應。掌中段斷掌的發生率高，再植成功率及成活率較掌近段離斷為低，與重建血運困難有關。掌前段離斷之血液循環重建與斷指再建基本一樣。當指總動脈在其遠端分出兩指固有動脈處斷裂，1根指總動脈只能與1根指固有動脈吻合，因此設計需仔細，儘量使每個手指都有直接的血液供應。
5.神經的修復
斷傷的神經原則上均應一期修復，爭取恢復最佳的感覺和運動功能。掌部離斷時神經肌支與肌肉常一起毀損，修復困難。但是大魚際肌返支，如有可能應設法吻接或橋接。感覺神經斷傷，無論在腕管、掌心或骨前段，均應一期修復。
6.皮膚的覆蓋
一期封閉創面甚為重要，手掌皮膚難以轉移，手背皮膚彈性較大，允許移動，但是寧肯合理地縮短骨骼，爭取無張力下縫合，不要為保存長度而勉強縫合，造成皮膚邊緣壞死等影響功能的併發症。
Ⅳ型斷掌其斷面可以是整齊的，亦可能不整齊。前者可按上述原則再植。對於不整齊的離斷，完全憑術者的經驗和能力來確定治療方案。
術中注意要點
認識到掌部解剖結構及致傷的複雜性，術中根據不同的解剖層段決定手術方法。尤其是血管的重建，由於血管弓的存在，斷掌後常常不是簡單端端吻合，重建血液供應應考慮到各個手指。
術後處理
1.清創時，既要徹底切除一切污染和無生機組織，又要珍惜健康組織。清創時按毫米計組織去留。除皮膚邊緣，肌腱和骨骼外，組織切除最好在顯微鏡下進行。
2.手術中發生血管痙攣應及時解除，尤其指動脈必須見其噴血良好才能吻合，否則吻合後易發血栓形成。
3.血管吻合的質量是再植成敗的關鍵，必須集中精力，穩準輕巧的在顯微鏡下精細的縫合，每一針的縫合都必須保證質量。
4.血管神經吻合時不可有張力，長度不足，可採用移植術。前臂皮下小靜脈，廢棄指的血管神經以及橈神經淺支，均可做為移植材料。
併發症
1.血液循環危象
主要是再植手指發生血管痙攣或血栓形成，兩者在臨床上很難區別。如果發生動脈性血液循環危象，患指呈現蒼白，指腹張力低，皮溫低於健指2～3℃，指端小切口出血很少或不出血；靜脈危象，則手指呈紫色，指腹張力高，皮溫亦低於健指2℃左右，指端小切口出血涌呈暗紅色。毛細血管壓迫試驗可供參考，但不太靈敏。一旦發生血液循環危象應及時處理，首先採用解痙藥，如果無效，最好在1～2h內手術探查。絕不可以觀察過久延誤時機。
2.感染
再植手術後感染較少，但是，一旦感染會影響斷掌的成活，或形成慢性骨髓炎。因此，再植術後除了常規套用抗生素外，還要經常更換敷料，觀察患指情況。
3.高凝狀態和出血傾向
個別病人斷指再植手術後，發生高凝狀態或出血傾向，其原因尚不明。患者最好常規檢查血小板計數，如果超過300×109/L應及時採用肝素等抗凝療法。對於出血傾向者，在不影響患指血液循環情況下，可適當的減少低分子右旋糖酐-40等抗凝藥量，必要時輸少量新鮮全血等。並注意防止外傷和其他臟器大出血。
