基本細則
第一章總則
第一條為規範城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理,提高基金使用效率，根據《加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》(勞社部發〔1999〕23號)和《新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關規定，結合我市實際,制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫療費用結算是指市社會醫療保險經辦機構(以下簡稱醫療保險經辦機構)與定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱“兩定單位”)之間的醫療費用結算(含零星報銷的醫療費用,下同)。
第三條城鎮職工基本醫療保險基金總規模應當堅持“以收定支、收支平衡、超支不補,略有結餘”的原則。
第四條城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法以引導“兩定單位”建立自我管理、自我約束的良性機制為原則,合理、有效地利用醫療衛生資源。
第二章結算方式、標準
第五條門診醫療費用結算。(一)參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的屬於基本醫療保險報銷範圍的醫療費用,由參保人員使用個人帳戶與定點醫療機構和定點零售藥店刷卡記帳結算。
(二)異地安置的退休人員和長期在外的參保人員,其門診醫療費用需個人帳戶支付的部分,先由個人現金墊付,參保單位匯總有關單據後送醫療保險經辦機構審核報銷。
第六條住院醫療費用結算。
(一)定點醫療機構住院醫療費用結算。
1.參保人員在定點醫療機構住院所發生的醫療費用,需個人負擔的部分由參保人員在出院時與定點醫療機構結清。應統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構按照“總量控制,誠信管理,年初預分,份額預付,年終結算,超支核審、酌情補助”的原則與定點醫療機構結算。
2.結算方式。醫療保險經辦機構每年年初應以上年度統籌基金實際徵收數減去風險預留金、外地轉診費用、異地安置費用、門診重症慢性病費用、門診放化療透析費用和欠費單位報銷等費用後,做為預分總額。
各定點醫療機構按照前兩年合理統籌費用發生數(參考人均費用,床日費用等指標)占全市定點醫療機構合理統籌費用發生數總額的比例為係數,乘以全市預分總額,即為各定點醫療機構年度預分份額。
各定點醫療機構月份額為該定點醫療機構，上年度各月統籌發生數占全年統籌發生數的比例，乘以該定點醫療機構年度預分份額。
若定點醫療機構均次費用、床日費用等重要考核指標高於同級別同類別定點醫療機構平均指標5%時，該定點醫療機構年度份額分配，將按照同級別同類別定點醫療機構平均指標乘以該定點醫療機構相應年度實際住院結算人次確定。
(二)外地及欠費單位住院醫療費用結算。
1.參保人員經批准的外地就醫或異地安置所發生的醫療費用,先由個人現金墊付,出院後將相關報銷資料送醫療保險經辦機構審核,屬於基本醫療保險報銷範圍的醫療費用,由醫療保險經辦機構與患者直接結算。
2.欠費單位參保人員所發生的住院費用,先由個人現金墊付,待所在參保單位補清欠費後由經辦機構審核確認後予以報銷。
其它細則
第三章結算程式
第七條參保人員使用個人賬戶刷卡產生的醫療費用,經醫療保險經辦機構審核扣除不合理費用及8%質量保證金後,於次月按時足額撥付給定點醫療機構及定點零售藥店。
第八條醫療保險經辦機構每月初應根據各定點醫療機構月份額、信用等級及日常管理情況進行份額預付。預付標準最高為該定點醫療機構月份額的80%。對信用等級考核較差的定點醫療機構不予預付,有重大違規行為且性質嚴重的,暫緩當月撥付。
第九條醫療保險經辦機構每月將各定點醫療機構上月實際發生的合理統籌費用,根據各定點醫療機構月份額及預付金額核算應撥付費用。當合理統籌費用低於核定月份額,按實際發生合理統籌費用核算並扣除10%質量保證金後於次月撥付;當合理統籌費用高於核定月份額,按核定月份額核算並扣除10%質量保證金後於次月撥付。定點醫療機構月度份額有結餘的可留作該定點醫療機構年度內調劑使用。年度預分份額有結餘的,次年仍按上年度預分份額參與份額分配。
對於發生政策性調整及不可抗力因素導致的醫療費超支,醫療保險經辦機構可根據基金收支情況給於合理補償。
第十條結算年度期滿的次月,醫療保險經辦機構根據全年統籌基金實際收支及歷年結餘情況,與各定點醫療機構進行年終結算。全年預分份額超支的,由醫療保險經辦機構根據年終考核結果確定合理酌補比例。
第四章監督、考核
第十一條醫療保險經辦機構應當按照國家政策與“兩定單位”簽訂醫療服務協定,明確服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用支付標準、醫療費用審核與控制指標、質量管理指標、違約責任和雙方的其他權利義務等。
第十二條各定點醫療機構應因病施治,合理檢查,合理用藥,不得以考核指標為由降低醫療服務水平,推諉拒收醫保患者,有舉報投訴的,一經查實,將在質量保證金中扣除相應的費用。
第十三條醫療保險經辦機構應建立完善“兩定單位”誠信分級管理制度,“兩定單位”的信用等級與預付比例、年終結算及日常管理措施等相掛鈎。
第十四條醫療保險經辦機構應當建立稽核、審核、年終考核及舉報獎勵制度,定期或不定期對“兩定單位”進行監督檢查,及時通報監督檢查情況。對有重大違規的兩定單位,醫療保險經辦機構除追回基金損失外,按照協定約定,視情節嚴重程度給予相應倍數的質量保證金扣除,或暫停醫療服務協定。情節特別嚴重的,報勞動保障行政部門,建議取消其定點資格。構成犯罪的,應交由法務部門處理。
第十五條醫療保險經辦機構應將扣除的質量保證金單獨建賬管理,用於日常舉報獎勵或年底表彰成績突出的兩定單位及先進醫務工作者。
第五章附則
第十六條本結算辦法隨著我市社會經濟發展水平和醫療費用變動情況適時調整。
第十七條本辦法自2011年1月1日起實施。原《新鄉市人民政府辦公室關於印發〈新鄉市市本級社會醫療保險醫療費用結算試行辦法〉的通知》(新政辦〔2007〕244號)同時廢止。
