滬民救發〔2015〕21號
各區（縣）發改委、財政局、民政局、衛生計生委、人保局、醫保辦、總工會、紅十字會：
為緩解困難民眾的醫療負擔，提供便捷的醫療救助服務，改變目前的醫療救助模式，根據國務院《社會救助暫行辦法》，國家民政部、財政部、衛生部、人力資源和社會保障部《關於進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》（民發〔2009〕81號）精神，以及國家及本市深化醫藥衛生體制改革檔案要求，在總結本市2009年以來醫療救助“一站式”服務試點工作開展情況基礎上，結合本市實際，就本市開展城鄉醫療救助“一站式”服務工作提出如下指導意見：
一、指導思想和基本原則
（一）指導思想。按照國家醫改“保基本、強基層、建機制”的總體要求，堅持以人為本、執政為民的工作理念，深化和貫徹本市醫藥衛生體制改革的精神，創新機制，加強管理，改進服務，著力解決城鄉困難民眾最關心、最直接、最現實的基本醫療保障問題，努力實現困難民眾“病有所醫”的目標。
（二）基本原則。堅持有利於減輕困難民眾醫療費負擔，使困難民眾從醫改中切實得到實惠；堅持有利於推進醫改措施的落實，將救助政策與社區首診、簽約服務、定向轉診等醫改措施有機結合起來，促進醫改工作的深入推進；堅持盡力而為和量力而行相結合，既充分考慮困難民眾的實際需求，又兼顧財力承受能力；堅持積極探索與穩妥推進相結合，及時總結經驗，漸進有序推進；堅持部門聯動、合力推進，確保對內運行銜接、對外操作便捷。
二、工作目標
進一步健全和完善醫療救助制度，築牢醫療保障底線。在全市全面推廣醫療救助“一站式”服務，到“十二五”末初步建立起管理運行規範、程式簡便快捷、救助效果明顯、服務保障優良的醫療救助實時結算服務模式，有效減輕困難民眾就醫負擔。
三、主要內容
以區縣為單位，以基本藥物制度為基礎，以定點醫療和家庭醫生簽約服務為前提，依託本市醫療機構、醫保和新型農村合作醫療信息系統，建立區（縣）城鄉醫療救助“一站式”服務信息平台，同步結算基本醫療保險資金、職工互助保障資金、少兒住院醫療互助基金和醫療救助金，推進醫療救助由事後向事中、事前轉變，實現困難人員信息共享，使困難人群就醫報銷更加便捷，切實減輕經濟負擔。
（一）服務模式
1．身份認定
救助對象為本市參加職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療人員，可以申請享受醫療救助“一站式”服務。街鎮社區事務受理服務中心（社會救助所）負責救助對象的身份認定，同時與救助對象簽訂享受“一站式”服務有關權利和義務的承諾書。區（縣）民政部門負責將人員信息導入醫療救助“一站式”服務信息平台，並定期進行更新。衛生計生（新農合）、總工會等部門根據民政部門提供的人員信息，鎖定人員信息，在統一平台集中辦理相關費用結算，不再受理享受醫療救助“一站式”服務的對象的個人申請事項。
2．定點醫療機構
醫療救助“一站式”服務採取定點醫療機構提供服務的形式。定點醫療機構由各區（縣）民政部門會同衛生計生行政部門共同確定，一般為轄區內區屬一、二級醫療機構，原則上轄區內社區衛生服務中心須全部納入定點醫療機構範圍。已經開展醫聯體試點的區縣也可以將醫聯體內的三級醫療機構納入醫療救助“一站式”服務定點醫療機構。
3．家庭醫生簽約
救助對象須主動與戶籍所在區（縣）一家定點社區衛生服務中心簽訂家庭醫生服務協定，社區衛生服務中心將簽約信息及時反饋至醫療救助“一站式”服務信息平台。
4．就診流程
救助對象就診實行區域內簽約、社區首診、梯度就醫、按需轉診制度。首診需在簽約家庭醫生所在社區衛生服務中心，確因病情需要的，根據嚴重程度，由首診醫生出具轉診證明，轉往定點區屬二級醫療機構或定點三級醫療機構。
（二）資金結算
1．區（縣）所屬定點醫療機構、定點三級醫療機構按月將“一站式”服務匯總數據通過“一站式”服務信息平台直接申報至區（縣）民政部門。區（縣）民政部門負責對申報數據進行核對和審核，並根據統計匯總數據，按月與定點醫療機構結算“一站式”資金。
2．區（縣）民政部門根據醫保、衛生計生及紅十字會等部門提供的當年度個人醫保綜合減負數據、新農合大病保險數據、少兒住院互助基金大病門診報銷數據及居民大病保險數據，以返還、抵扣的方式與救助對象個人進行有關資金的清算。
（三）信息平台建設
由區（縣）民政部門牽頭建立醫療救助“一站式”服務信息平台（功能模組），分別與市救助系統、區（縣）定點醫療機構醫院信息系統建立數據交換關係。“一站式”服務信息平台（功能模組）定期從市救助系統獲取救助對象身份信息，並傳送給定點醫療機構以確認對象身份；同時信息平台（功能模組）將定點醫療機構反饋的救助對象就醫信息，反饋至區縣民政救助系統，經審核後，上傳至市救助系統，最終實現數據交換及醫療救助實時結算功能。
四、職責分工
醫療救助“一站式”服務推進工作納入本市深化醫藥衛生體制改革的重要內容，由市民政局牽頭，市發改委（市醫改辦）、市人保局（市醫保辦）、市衛生計生委、市財政局、市總工會、市紅十字會、申康醫院發展中心等部門參與，定期討論和解決推進中遇到的困難和問題。區縣須建立由相關部門組成的區（縣）醫療救助“一站式”服務工作推進協調機制。
市民政局負責制定本市醫療救助“一站式”服務工作相關方案，負責和各部門的溝通協調，負責社會救助系統和相關部門信息的銜接；區（縣）民政部門並做好救助對象的身份認定、信息更新和維護、資金結算及管理和相關協調工作。
市人保局（市醫保辦）配合市民政部門做好醫療救助“一站式”服務信息平台的銜接工作；負責提供城鎮職工基本醫療保險綜合減負、居民大病保險等相關信息，並加強對相關醫保事務的監管。
市衛生計生委指導區（縣）衛生計生委加強對區屬定點醫療機構的服務管理，規範醫療服務行為；協調有關單位提供救助對象新農合大病保險相關信息。區（縣）衛生計生委配合區縣民政部門做好醫療救助“一站式”服務信息平台的銜接工作。
申康醫院發展中心配合做好醫聯體內定點三級醫療機構相關工作。
市財政局加強對各項資金的監督和管理，醫療救助“一站式”服務建設所需經費由區（縣）財政按規定列入部門預算。
市總工會負責對參加互助保障救助對象的身份認定、信息交換、數據統計匯總以及互助保障資金的結算工作。
市紅十字會負責對參加少兒住院醫療互助基金救助對象的身份認定、信息交換、數據統計匯總以及少兒互助住院基金的結算工作。
上海市民政局
上海市發展和改革委員會
上海市財政局
上海市衛生和計畫生育委員會
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
上海市總工會
上海市紅十字會
2015年4月10日
