概述
小兒肥胖症是一種小兒體內脂肪異常堆積、體重超過正常標準的慢性營養代謝性疾病。肥胖分為單純性和繼發性肥胖，繼發性肥胖指肥胖繼發於某些疾病；單純性肥胖症則以肥胖為主訴，並無其他相關致肥胖疾病。隨著生活水平提高，肥胖症呈上升趨勢。新近調查表明，我國約有4600萬肥胖兒童，約3億人超重，肥胖已經成為危害我國兒童健康的主要因素。我國從1986年起，每10年進行一次關於兒童肥胖的流行病學調查，當年發病率僅0.91%（英國20/0~3%，瑞典2%，紐西蘭2qo—3%），現在已經接近或超過已開發國家。中醫關注肥胖很早，有“脂人”、“膏人”、“肥人”、“肥白人”等記載。病因病機
傳統申醫關於肥胖原因和機制有多種學說。1．肥胖與脂膏肥胖是脂肪的異常堆積。《素問·通評虛實論》：“肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問·奇病論》謂：“數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿。”《素問·異法方宜論》有“其民華食而脂肥”的記載。《靈樞·衛氣失常》首次將人分為脂人、膏人和肉人三類。其中“脂人”和“膏人”體內脂肪多，接近現代對肥胖的認識。
2．肥胖與痰（水）濕肥胖以體重超重為標準。痰（水）濕是引起體重增加的主要原因。《丹溪心法·中風》謂：“肥白人多濕”、“肥人中風……俱作痰治”，《丹溪心法·痞》有“肥人心下痞者，乃有痰”，奠定了“肥人多痰濕”的思想。
3．肥胖與脾氣虛肥胖行動不便，懶動，動則汗出，喘喝，符合中醫氣虛。也因為“肥人多痰濕”，而“脾為生痰之源”。沿此思路不難得出肥胖“氣虛”論。《丹溪心法·中濕》有“凡肥人沉困怠惰是濕”，“凡肥白之人沉困怠惰是氣虛”。
4．肥胖為脾胃俱盛肥人能食，食後能化，能轉變為體內脂與膏（氣血的形式之一）。提示脾胃之氣俱盛，如李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》認為：“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉”。脾胃俱盛論與肥人氣虛詮明顯矛盾，提示肥胖成因複雜。
5．肥胖與腎虛腎主水，脾陽源於腎陽。腎陽或腎氣不足成為痰濕、水飲的病理基礎。故認為肥胖可能與腎虛有關。
6．肥胖與經穴
(1)肥胖與宗筋（經）：皮膚下面為肌肉，肌肉間有筋膜，筋膜相互融合，諸筋總聚於宗筋。《素問·痿論》：“陰陽總宗筋之會，會於氣街”、“前陰者，宗筋之所聚”、“宗筋主束骨而利機關”。宗筋緊束，人結實；宗筋（經）弛縱不收，皮膚鬆弛，肌肉鬆散，四肢怠惰而肥。
(2)肥胖與帶脈：帶脈橫行腰腹一圈，約束諸經，束縛耀腹。帶脈收緊，人體結實，脂膏不附而不肥；帶脈不約，腰腹弛緩，水濕內停，脂膏內附而肥胖。
綜上所述，引起肥胖的原因很多，但肥胖的實質是脂肪增多並異常堆積，屬於脂濁。
診斷
診斷標準
1．身高標準體重法WHO推薦評價青春期前（10歲以下）兒童肥胖的常用指標，其體重基線標準見表13—1。肥胖症指體重超過同年齡正常標準20%。輕度肥胖，超過200/0~29%；中度肥胖，超過30%~49%；重度肥胖，超過50%以上。2．體重指數法(BMI)即體重(kg)除以身高的平方(m2)，該法為國際通用評價肥胖指標。亞洲地區標準：18.5以下為體重不足，18.5~23為鍵康，23~25為超重，25—30為肥胖，30以上為嚴重肥胖。
治療
治法
肥胖的治療原則是全身調理和局部消脂相結合。全身調理針對肥胖病因和病機，通過調節陰陽、氣血和臟腑功能，使機體“陰平陽秘”。有利於消除或減輕患兒異常飢餓感和疲勞感，提高患兒節食和自主運動能力，增強其減掉肥胖的信心。適用於任何肥胖患兒。
局部消脂即直接消除某部位異常堆積脂肪。推拿具有局部被動運動、局部產熱和促進局部與全身代謝的作用，消脂減腮有良效。
基本方
方1全身調理基本方頭項部操作（揉按太陽，拿風池，拿肩井，各1—2分鐘）
脘腹部操作（①摩腹：順逆時針各3～4分鐘。②揉腹：掌揉全腹2~3分鐘。③振按腹：雙掌重疊，從上至下振按腹部3—5遍。④點穴：分別點按中脘、關元、天樞和滑肉門，每穴點約10次；一手點關元，另一手點足三里，兩手一起一落1~3分鐘。⑤撥宗筋：雙拇指重疊置於恥骨聯合及其附近，3揉1撥，反覆操作1分鐘。⑥束帶脈：取坐位，術者從兩側環抱患兒，兩中指扣住肚臍，通過腕關節屈伸，兩掌兩側推向肚臍，去重回輕，1—2分鐘；取仰臥位，一手拇指在腹一側，一手食、中、無名指在另一側，兩手同時向中央推進，帶起皮下組織，至腹中央時，雙手拿起皮下組織，反覆操作20遍；以小魚際橫擦帶脈透熱。⑦放氣沖：兩拇指指腹，或掌根於兩側腹股溝之氣街（氣沖）處輕揉1分鐘，後橫行置於動脈搏動處下壓至動脈搏動消失，持續1～2分鐘，突然放開，有熱感或放電感向下傳導，操作1~3次。
腰背部操作（①疏理膀胱經：點、揉、推、叩脊柱兩側膀胱經，從上至下為1遍，操作3—5遍。②通督法：推捋、按揉、擊打正中督脈，從上至下1—3遍。③點穴：點腎俞、腰眼、腎俞配汞山。每穴點揉1分鐘。④撥環跳：前臂置於環跳緩緩揉動，每揉3~5次，以肘尖點撥1次，1分鐘。⑤擦法：縱擦脊柱及其兩側，橫擦腰骶，透熱為度）
上、下肢放鬆與運動法（分別沿上、下肢長軸，依次揉、拿、按、搓、抖，每側2~分鐘；再分別屈伸、鏇轉、拔伸和施搖法於上、下肢各關節）
方解：太陽調整陰陽，疏風散邪；風池發汗解表，清利頭目；肩井升舉陽氣、增益精神；三穴相合，陽升陰降。腹部摩、揉、振按，又點按中脘、滑肉門、天樞和關元，點面結合，調理人體陰陽、氣血、水液代謝，並促進排便排氣。撥宗筋、放氣沖和束帶脈為推拿之所長，可約束肌肉、筋膜與縱行諸經絡，還能開關啟痹、行氣行水。腰背部操作益腎助陽、化氣行水、疏通經絡，調節五臟之背俞穴；通督法溫助元陽，溫化寒飲，消脂消濁；配合上下肢放鬆與活動有利於導引陽氣，增加消耗而減肥。全方涉及人體多個部位和多個穴位，融調補、發散、消脂、利水、瀉濁、化痰為一體，切合肥胖脂濁病機，對各型肥胖有效。
方2局部消脂術
(1)腹部減肥法
盪腹法（立於患兒右側，疊掌，左掌在下，置於脘部，與腹正中線垂直。以掌根用力斜向推向對側，鏇即以手指將其撥回，手掌與手指交替推按，並逐漸向下移動。從上至下力1遍，操作1~3分鐘。該法既作用於腹壁肌肉與脂肪，又使胃腸振盪，故而得名）。挪腹法（兩手握拳，拳面相對，拳背置於前正中線兩側，先下壓，後內鏇，並逐漸向下移動，從上至下為1遍，操作10遍）。擠碾腹（一手手掌置於脂肪堆積旁，另一手拳背抵於堆積脂肪另一旁，兩手同時反方向用力，鏇轉、擠碾局部脂肪，透熱為度）。抓拿並抖腹（五指成爪狀，罩住堆積的脂肪，將其拿起並抖動，操作1分鐘）。擦腹（橫擦腹部脂肪堆積處，透熱為度）。
(2)腰臀部減肥法前臂揉（前臂揉脊柱及其兩側，1~2分鐘；定點揉脂肪堆積部位令熱）。推腰背（縱向推脊柱正中，及其兩側；力度深重，緩緩推進，局部潮紅為度）。擠碾臀部法（同腹部操作）抓拿臀部法（同腹部操作）
(3)肩部減肥法雙掌合揉（取坐位。術者立於肩外側。兩手掌相對，五指微屈，分別扣住肩前與肩後，先對稱擠按3~5次，再迴旋揉動，如獅子抱繡球，操作1~2分鐘）。按揉肩部（取臥位，以手掌置於肩上輕快揉動，揉3按1，操作1~2分鐘）。推擦肩部（取坐位，兩手一前一後，中指交扣於對側肩峰固定，雙掌緊貼肩前和肩後，通過手指屈曲使雙掌同時向肩峰推進，去重回輕，1~2分鐘；雙掌前後擦肩令熱）。
方解：以上諸法，均為局部操作，以機械力學原理為主，以局部透熱為度，局部消脂有效。
操作指南
1．全身調理手法宜輕柔，局部消脂手法應從重從快，臨床以透熱為度。但全身與局部手法不宜截然分開。臨床操作絕不是先按全身套路操作完畢，再局部操作，常常融合運用。2．充分重視推拿的機械力學原理，據此設計與改良手法。
3．肥胖總為能量過剩，故化解消耗多餘能量為治療原則，全身調理之太陽、風池和肩井三穴均長於發散，且位於上半身，三者合用，發汗排濁之力較強。臨床操作力度和時間以患兒身熱，微汗，活潑為度，局部消脂一定要分清主要肥胖部位，據此選擇相應部位操作。
4．撥宗筋、束帶脈、放氣沖三法為中醫減肥特色手法。撥宗筋收縮全身筋膜，束帶脈束縛諸羥，放氣沖引氣血歸下肢，轉移能量。撥宗筋手法宜重，在患兒最大忍受範圍內，才易於筋膜收縮。束帶脈手法平和，但時間長，以腰腹一匝透熱為佳。放氣沖按壓面積大且深，運用恆力，阻斷血循，當下肢發涼與麻木（小兒不會準確敘述，約1—2鍾）時放開。
5．可配合運用減肥介質。介質要求滑潤、能活血、易產熱、有助於促進脂肪代謝。
辨證論治
1．脾虛痰濕以形肥，面浮肢腫，皮膚鬆弛，頭重如裹，疲乏無力，尿少納差，脘腹脹滿，苔膩，脈濡，指紋滯為特徵。治宜健脾化濕。基本方重點腹部操作，腹部消脂術。加頭面四大手法2~3分鐘，補脾經、清脾經、運內八卦各2~3分鐘，捏脊6~20遍，點足三里1分鐘。2．脾胃俱盛以上半身肥胖，頭昏，身熱多汗，消谷善飢，口臭口苦，煩躁，口渴喜飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數，指紋絳為特徵。治宜清瀉脾胃。基本方重點腹部操作，放氣沖，疏理四肢。加清脾經、清胃經、清大腸經、退六腑各1—3分鐘，掐揉掌小橫紋10遍，推下七節骨令熱。
3．脾腎陽虛以下半身肥胖、腫脹，小腹墜脹，陰囊潮濕冷縮，舌淡胖嫩，苔薄，脈沉細無力，指紋色淡為特徵。治宜溫補脾腎。基本方重點揉太陽，拿風池、肩井，腹部、腰部操作。加補脾經、補瞥經、推上三關各3~5分鐘，捏脊3—20遍。
4．陰虛內熱以超重，頭暈，頭痛，筋惕肉晌，五心煩熱，煩渴喜冷飲，舌紅少苔，脈細數，指紋絳為特徵。治以補益肝腎，滋陰除煩。基本方重點腰骶操作。加清肝經、補腎經、清心經、清小腸經各1~3分鐘，揉二人上馬1~2分鐘，推箕門令局部潮紅，摩湧泉1分鐘。
注意事項
1．小兒推拿防治肥胖已經突破了傳統特定穴和傳統小兒推拿思維，對於肥胖而言，傳統小兒推拿特定穴和手法主要用於對全身體質、臟腑和氣血的調節，局部消脂更多運用的是成人推拿手法。2．治療期間應觀察小兒精神、汗、二便和脈搏等狀況。如二便增多，汗多，脈搏、呼吸加快，喜歡運動等，提示有效。整個手法從重從快，以局部潮紅或發熱為佳，故應運用介質以防皮膚破損。
3．推拿時間比一般小兒推拿長。全身調理（包括辨證論治）控制在30分鐘以內，局部消脂大多15~20分鐘。療程也長，可每周推2~3次，1個月為1療程。4．注重綜合防治，包括飲食、運動、心理、改變行為生活方式等。
