適應證
孫氏手術主要適用於廣泛的胸主動脈或胸腹主動脈病變患者，該類病變累及升主動脈、主動脈弓和胸腹主動脈，在行升主動脈和主動脈與替換後常需行二期胸主動脈或胸腹主動脈替換，孫氏手術在簡化一期手術的同時也極大的方便二期手術。在主動脈升弓部病變合併胸主動脈上段病變的患者套用孫氏手術則可以得到一期根治。
具體適應證包括：
1.累及主動脈升弓降部的胸主動脈瘤
2.原發破口位於主動脈弓和降主動脈的A型主動脈夾層
3.頭臂血管嚴重受損的A型主動脈夾層
4.馬凡氏綜合徵合併A型主動脈夾層
麻醉方法
1.麻醉前充分鎮靜和鎮痛：術前晚口服速可眠O．1g，術前1小時口服安定10mg或速可眠o．1g，術前半小時肌注嗎啡。術前胸痛劇烈的患者，一般肌注10mg嗎啡可以達到鎮痛的目的。
2.麻醉誘導和維持：該過程維持血液動力學穩定比選擇麻醉藥和方法更為重要。對伴有高血壓的患者，硫賁妥鈉和異丙酚都可安全用於誘導，而對於心功能不全者，乙托米酯是很好的選擇。咪唑安定和芬太尼聯合套用可用於高血壓和心功能良好的患者。麻醉維持以阿片類鎮痛藥和強效吸入麻醉藥為主。
3.循環監測：術中應常規監測中心靜脈壓和上下肢有創傷脈壓。在兩側肢體壓差較大時，選擇壓力高的一側監測有創動脈壓。孫氏手術中常選擇右腋動脈插管選擇性腦灌注，靜脈穿刺應選擇右側頸內靜脈，而橈動脈穿刺和動脈血氧飽和度監測應置於左上肢，下肢動脈常規穿刺測壓以了解術前和術後上下肢壓差。
4.神經系統監測：常規套用腦電圖和經顱都卜勒。
5.腦保護措施：麻醉後體外循環之前，應儘量維持患者血壓在正常範圍，體外循環中應維持平均動脈壓在50mmHg以上。停循環過程中一般鼻咽溫降至20℃以下。同時套用右側腋動脈插管行選擇性腦灌注，流量5-10ml/kg/min，維持灌注壓40—60mmHg。
6.血液保護和凝血異常的處理：一般準備懸浮紅細胞10單位，血漿2000ml，血小板2個治療單位，在血精蛋白中和後快速輸入1個治療單位的血小板，隨後套用血漿，爭取快速恢復凝血功能，必要時再輸入另一單位血小板。所有魚精蛋白中和後的出血均用cellsaver回收。
體外循環方法
1.麻醉誘導後頭置冰帽，變溫毯體表降溫。
2.常規備動脈單泵雙管，右側腋動脈插管(有時聯合套用股動脈插管)，右房置雙極插管行引流，右上肺靜脈置左心引流。
3.鼻咽溫降至20C，肛溫25C，術野常規充填二氧化碳。
4.給予甲基強的松龍15mg/kg，頭低位30度，開始停循環和選擇性腦灌注(流量5-10ml/kg/min)，靜脈放血10ml一15ml/kg。
5.停循環結束時緩慢動脈還血後開放靜脈引流，恢復體外循環。
6.恢復循環後儘量採用離流量灌注，待混合靜脈血氧飽和度>85%後開始復溫，復溫期間進行人工腎超濾。
7.復溫後給予甲基強的松龍15mg/kg，甘露醇0．5g—lg/kg。
8.酸鹼平衡的管理以a_穩態為主，但在低溫期間可維持偏酸的環境。
9.除停循環期間，如條件允許情況下，應同樣灌注停跳液
10.如正向選擇性腦灌注無法實施，也可選擇經上腔靜脈逆灌，流量5-10ml/kg/min，上腔靜脈壓維持在25mmHg左右，頭臂動脈血氧飽和度大於70%。
手術步驟
1.切皮前準備與常規體外循環手術不同，孫氏手術需要左側上下肢同時穿刺測壓，右側頸內靜脈置中心靜脈管。患者仰臥位，上胸墊高，頸部處於伸展位，皮膚消毒鋪巾的方法同冠狀動脈搭橋術，但鋪巾後需留出腋動脈和股動脈游離插管的範圍。
2.游離右側腋動脈於右側鎖骨下自鎖骨中內1/3交點表麵皮膚向外作垂直於身體長軸的切口長6-8cm，鈍性分離胸大肌，將其深部的胸小肌用甲狀腺拉溝拉向外側，先游離出腋靜脈並套帶，必要時需結紮該靜脈上緣的1．2個分支，將腋靜脈牽向下方，腋動脈即位於腋靜脈的後上方。將腋動脈游離約3cm，結紮該段的分肢，近遠端分別套帶備用，注意游離腋動脈時勿損傷其周圍的臂叢神經。
3.開胸和頭臂血管游離正中開胸同常規體外循環手術，但上緣的皮膚切口達胸骨上窩或向上偏向左或右，有時切口需延伸至頸部，劈胸骨時一定要輕柔，胸骨牽開後，切除殘條的胸腺，並游離於左側無名靜脈並上帶。將左無名靜脈提起並向下拉即可進一步游離出其下方的無名動脈、左頸總動脈和右鎖骨下動脈。該過程最好是在肝素化前完成。
4.建立體外循環遊離出頭臂血管和主動脈弓前後壁後肝素化，動脈泵管常規選用單泵雙管，其中一根經腋動脈插管建立體外循環，而另一根用作股動脈插管或人工血管灌注管插管。心房插二階梯管，如需行右房切開則插上下腔管，左心引流的途徑可經右上肺靜脈或主肺動脈。
5.主動脈近端的處理降溫至心跳停，無名動脈近端阻斷主動脈，剖開近端主動脈，清除假腔內的血栓，經左、右冠狀動脈開口直接灌注停跳液，主動脈近端的處理主要依賴於其病理改變，對於主動脈竇直徑大於5．Ocm的患者應視主動脈瓣病變行主動脈根部替換或保留主動脈瓣的根部替換；主動脈直徑介於4．0～5．Ocm之間者，應儘量先行竇成形和主動脈瓣成形，必要時可行主動脈瓣替換和部分主動脈竇替換；主動脈竇直徑小於4．Ocm應保留主動脈竇，主動脈瓣成形或替換。術前即有右冠狀動脈缺血證據，術中探查右冠開口明顯受累者，可縫閉右冠開口，而行右冠狀動脈搭橋術。在處理主動脈近端的過程中，當鼻溫降至20℃時，暫停近端的操作，而轉向對主動脈弓和降主動脈的處理。
6.主動脈弓替換和支架象鼻植入鼻溫至20℃，頭低位，手術野中吹入CO2，以排除其內的空氣，分別阻斷三支頭臂血管，同時經右腋動脈行選擇性腦灌注，剖開主動脈弓，橫斷3支頭臂血管，左鎖骨下動脈近端4/0prolene線縫閉，選擇適當型號的支架象鼻經主動脈弓遠連線埠植入降主動脈真腔，修剪多條的主動脈弓組織使其邊緣與支架象鼻近端的人工血管平齊。選擇直徑與支架象鼻相當的四分叉人工血管，其主血管遠端與帶支架象鼻的降主動脈吻合，3/0prolene線全周連續縫合，動脈泵管的另一端插入人工血管灌注分支灌注恢復下半身循環，將對應的頭臂血管分支先與左頸總動脈吻合，5/0prolene線連續縫合，排氣開放後開始復溫，隨後將人工血管主血管近端與主動脈近端吻合，4/0prolene線連續隨合，恢復心臟循環，最後吻合無名動脈和左側鎖骨下動脈分支。
7.主動脈近端吻合在保留主動脈根部的患者，於竇管交界上方0．5～1cm處橫斷主動脈，與四分叉人工血管近端吻合，3/0prolene線連續縫合。對根部替換的患者在完成根部手術後將兩人工血管端端吻合，4/0prolene線連續縫合。
8.復甦及脫離體外循環完成全部的血管吻合後，經充分排氣開放主動脈阻斷鉗，心臟電擊復跳，鼻溫至37．5℃，肛溫至35℃即可緩慢撤離體外循環，復溫過程中檢查各吻合是否有活動性出血並縫閉，停機後體外循環大夫即準備血液回收。
9.中和和術後止血撤離體外循環機明確無活動性出血後即按肝素和魚精蛋白1比1．5的比例快速中和，同時快速套用1個治療單位的血小板，必要時套用新鮮血漿，迅速恢復患者的凝血功能。對吻合口針眼出血套用紗布壓迫和補片包裹的方法往往能達到止血的目的，對近遠端吻合口的出血經上述方法無效時應在包裹吻合口後與右房行分流術。
10.關胸與常規體外循環術後基本相同，但在閉合胸骨前要擺放好頭臂血管，避免扭曲、打折和受壓。
併發症
1.出血術後出血直接威助患者生命，特別是遠端吻合的出血，原因主要與手術技術有關，如沒有縫到真正的夾層外膜，操作不當導致主動脈撕裂，游離時外膜損傷等，過長的體外循環時間或術前凝血能差，也增加術後出血的機會。針對處理措施包括全層縫合，解剖清楚，操作輕柔等從而消除外科因素導致的出血併發症，目前套用支架象鼻己明顯減少遠端出血的機會。另外良好的術後處理也減少出血，目前可快速注入1:1.5魚精蛋白，緊隨後即套用血小板和血漿，使凝血功能快速恢復至正常水平。術後常規套用cellSaver也減少血液成分的丟失。對於一些難以控制的出血，也可以選擇瘤壁包裹後與右房分流的方法。
2.神經系統併發症隨著深低溫停循環和選擇性腦灌注技術的套用已明顯減少，孫氏手術腦併發症發生率為5%，一過性的神經系統併發症為本13%。術後處理包括；常規一次甲基強的松龍靜脈注射10mg/kg；甘露醇脫水壩125ml/次，每戶小時一次，直至患者清醒；套用腦神經營養藥；對症支持療法等。
3.截癱據報導截癱的發生率為0-3%，目前術中可用脊髓誘發電位監測，術後患者無特殊應讓其儘早甦醒，觀察雙下肢的運動情況，對於術後胸液少總量不超過錯500ml/6小時，患者用肝素0.5mg/kg,6小時一次，以延緩假腔內血栓的的形成，術後出現截癱後，應提高組織灌注壓，並儘早行開窗和腦脊液引流，將腦脊液壓控制在案10cmH2o左右。
4.支架象鼻梗阻或置於假腔表現為上下肢壓差，支架象鼻遠端組織臟器灌注不良，我們現在常規術中同時測量上下肢血壓，如出現上下肢壓差大於40mmHg或無尿，下肢缺血等，無論術中或術後應儘早行上身至下半身的人工血管轉流術。對於支架置入假腔經轉流效果不好或者假腔快速擴大者應緊急手術治療。
優勢
1.升主動脈起始部到主動脈弓遠端之間的主動脈被切除，防止其進一步擴張。原發破口隨之被消滅。。
2.簡化傳統主動脈弓替換手術的操作程式。主動脈弓遠端在左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間橫斷。四分叉人工血管的分支與左鎖骨下動脈在距其根部0.5-1.0cm處吻合。這樣不僅避免在降主動脈縫合遠端吻合口的困難，而且也避免損傷喉返神經。
3.用縫線將支架“象鼻”和人工血管主幹固定，可以避免一些介入治療的併發症。
4.在深低溫停循環和選擇性腦灌注下施行外科手術，這樣可以避免支架在血流灌注下逆行釋放對主動脈壁的損傷。。
5.端端吻合更符合生理狀態下的血流動力學。
6.支架“象鼻”可在直視及束縛狀態下植入降主動脈真腔，較傳統“象鼻”手術更簡便易行。
7.降主動脈真腔被支架快速擴張壓迫假腔，破口封閉，假腔內血栓易於形成。與Kouchoukos等人報導的方法相比，無需替換胸主動脈和避免肺部併發症。
難點與對策
1.右側腋動脈顯露困難右側腋動脈插管是行選擇性腦灌注的關鍵，臨床上有時碰到顯露腋動脈及插管困難，原因主要在於對該局部的解剖不清、皮膚切口不恰當、側支結紮阻斷不徹底、插管方向不對等。我們一般選擇右側鎖骨下自鎖骨中內1/3交點處向外側作垂直於身體長軸的皮膚切口長6-8cm，鈍性分離胸大肌，將其深部的胸小肌用甲狀腺溝拉向外側，在其深面的組織內游離出右側腋靜脈，先結紮該頸脈上緣1—2個分支，將腋靜脈牽向下方，在其後上方即能找到腋動脈。胸肩峰動脈在該局部顯露表淺，且搏動明顯，有時順著該動脈也能順利找到主幹並向近遠端游離套帶。游離動脈時注意徹底結紮或阻斷插管部位的動脈分支，勿傷及旁邊的臂叢神經。選擇尺寸相當的動脈插管，胸小肌充分外展，將動脈的外側端稍微提高，插管順腋動脈方向均能順利插入，插入的長度一般3—4cm，避免過深和過淺，前者可導致泵壓高，而後者有脫出的危險。
2.游離頭臂血管困難肥胖、升主動脈瘤推擠、主動脈弓部分支解剖異常、慢性主動脈夾層特別是夾層累及頭臂血管的患者增加游離弓上血管的難度。此時可以先充分切除殘餘的胸腺組織，甚至先橫斷左無名靜脈(一般術後均需再吻合)可以更好地顯露弓上血管，由於動脈擴張或主動脈夾層致頭臂血管周圍粘連者，可以先從其遠端向近端游離。左側鎖骨下動脈位置深，特別是主動脈弓擴張明顯、椎動脈直接起自主動脈弓、周圍粘連等情況下更甚，此時充分游離左頸總動脈並拉向一側，在其深面往往可以游離出該動脈。更有困難的患者則可以在體外循環甚至深低溫停循環無壓力下通過找到內口而游離之。
3.周圍組織的損傷主動脈弓的周圍有許多重要的組織結構，包括氣管、食管、神經、胸導管等，為了避免損傷這些結構，原則上游離時應緊貼主動脈壁，在游離弓遠端前壁和縫合後壁時可傷及迷走神經、膈神經和喉返神經，目前我們將吻合口前移至左側頸總動脈水平後傷及神經的可能性已明顯減少，游離鎖骨下動脈時易傷及胸導管，發現乳糜外露應將斷端徹度結紮，在游離弓遠端和左鎖骨下動脈時應儘量保持左側胸膜完整，這樣更有利於術後檢查出血，減少血液丟失。
4.左鎖骨下動脈吻合困難在左鎖骨下動脈位置深，可游離範圍短的情況下，與人工血管分支吻合極困難，增加吻合口出血的機會，特別是其本身受到夾層影響後。這時可將左側鎖骨下動脈直接結紮，而利用原對應的人工血管分支穿胸腔經第二肋間穿出端側吻合至左側腋動脈上，也可經胸骨上窩，穿頸前肌群吻合至左側腋動脈上。
5.支架象鼻植入困難急性主動脈夾層支架植入較容易，慢性主動脈夾層真腔小，內膜增厚時可導致植入困難。支架植入方向偏差時也可導致植入困難，此時術者可先用食指感覺降主動脈真腔的方向，沿該方向先放入一強度高的片拉鉤，支架象鼻則順片拉鉤的方向植入。有時支架象鼻需要彎成一定的弧形更容易植入降主動脈內。注意有時在降主動脈起始部有很大的主動脈內膜破口，直接支架植入易進入假腔內，可先用片鉤置入降主動脈並超過破口的遠端，然後再順片鉤送入支架可避免植入假腔的可能。
6.右側腋動脈插管失敗右側腋動脈灌注可明顯減少腦併發症的發生，提高手術的安全性。然而在部分患者右側腋動脈也受夾層累及或者不能經右側腋動脈灌注，此時可在停循環前經左頸總動脈直接插管來實現選擇性腦灌注。如果無名動脈、左頸總動脈均因血栓、夾層、動脈斑塊等原因不能直接插管灌注，可以經動脈泵管一分叉行上腔靜脈逆灌，流量5—10ml/kg/min，壓力25mmHg。
7.遠端吻合口出血象鼻手術遠端吻合口出血是嚴重的併發症，直接威脅患者生命一既往改良象鼻手術遠端吻合口均在左鎖骨下動脈的遠端，由於吻合口遠，特別是在心臟充盈和恢復呼吸後止血更困難。目前我們套用支架象鼻，將人工血管、自體主動脈壁和支架象鼻材料一起縫合可以明顯減少遠端出血的機會，特別是可以將術中橫斷的左鎖骨下動脈，甚至左側頸總動脈的近端縫閉，將支架象鼻的近端置於左鎖骨下動脈，甚至左頸總動脈的近端，使遠端吻合口縫合更容易，且不受心臟充盈和呼吸的影響，能有效地控制該吻合口的出血，即使有難於控制的出血也易於包裹，實現與右房之間的分流。有部分患者，特別是夾層累及左鎖骨下動脈患者，近端直視縫閉後出血，該處組織極脆，再縫合止血，常常進一步增加出血的機會，此時可進一步充分游離降主動脈，橫斷動脈韌帶，用人工血管包裹整個弓降部，縫合人工血管將出血部位壓向支架象鼻往往能達到控制出血的目的。
8.人工血管主血管打折和扭曲由於人工血管植入後大小彎側長度不一致，充盈在小彎側會出現嚴重的打折和扭曲，特別是在將支架象鼻植入淺的時候，此時可在小彎側打折和扭曲的兩側用4/OProlene線大跨度縫合幾針，則可以消除嚴重的打折。
