標題
天津市人民政府辦公廳印發關於進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
下發單位
各區人民政府，各委、局，各直屬單位：
經市人民政府同意，現將《關於進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們，請照此執行。
天津市人民政府辦公廳
2017年8月31日
正文
關於進一步深化我市基本醫療保險
支付方式改革實施方案
為更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《天津市深化醫藥衛生體制綜合改革方案》精神，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略以及對天津工作“三個著力”重要要求，按照黨中央、國務院決策部署和市委、市政府工作要求，落實全國衛生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場關係，全面建立並不斷完善符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
（二）基本原則。
1．保障基本。堅持以收定支、收支平衡、有所結餘，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。
2．建立機制。發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
3．因地制宜。從我市實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，選取符合我市實際的醫保支付方式推行改革。
4．保障民生。堅持以人民為中心的發展思想，引導醫療機構增強服務意識，提升服務效能，最佳化就醫管理，嚴控個人負擔率，提高人民民眾的就醫診療滿意度。
5．統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措並舉，實現政策疊加效應。
（三）主要目標。2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，深入實施醫保基金總額控制，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元複合式醫保支付方式改革。不斷擴大按病種付費的病種數量和實施範圍，積極按照國家要求開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，在全市範圍內推廣糖尿病按人頭付費，並逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費試點。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，在全市範圍內全面實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務
（一）實行多元複合式醫保支付方式。在強化醫保基金預算管理的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對門診醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。（市人力社保局牽頭負責）
（二）加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、有所結餘的原則，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算，加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。要繼續結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據全市醫保基金預算執行情況和監管考核情況，按協定約定給予補償。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。（市人力社保局牽頭，市財政局、市衛生計生委按照職責分工負責）
（三）實行按病種付費。
1．加強醫療服務規範化管理。加快推行醫療服務項目技術規範，逐步統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範並加強質量控制，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關分組付費打下良好基礎。（市衛生計生委牽頭，市人力社保局按照職責分工負責）
2．加快推進按病種付費。全面總結110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發病情況，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫療機構範圍。要做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。（市人力社保局牽頭，市衛生計生委、市發展改革委按照職責分工負責）
3．開展日間手術按病種付費。逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫療機構，納入按病種付費範圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發生醫療費用，參照住院有關規定報銷，且不設起付標準。（市人力社保局牽頭，市衛生計生委、市發展改革委按照職責分工負責）
（四）推廣按人頭付費。
1．積極推廣門診慢性病按人頭付費。全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫療機構，全部納入實施範圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革範圍，可以先試點再推開，成熟一個、推廣一個。（市人力社保局牽頭負責）
2．探索普通門診按人頭付費。積極支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，主要依託基層醫療衛生機構逐步推行普通門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。可以在部分機構、部分區域先行試點，穩步推開。（市人力社保局牽頭負責）
3．完善人頭費用管理。確定按人頭付費的基本醫療服務範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。（市人力社保局牽頭負責）
（五）探索其他支付方式。綜合考慮疾病的多樣性、複雜性，以及醫療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方式改革。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，探索採取按床日付費的方式，加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。在國家統一安排下，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費。探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，最佳化支付方式管理。探索符合中醫藥服務、中西醫門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。（市人力社保局牽頭負責）
（六）加強醫保對醫療行為監管。醫保經辦機構要完善醫保服務協定管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。全面實施醫保智慧型監控，加強對醫保費用的全面審核。醫保監督檢查機構要把握監管規律，著力從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。將醫保監管延伸到醫務人員和參保人員的就醫診療行為，依法嚴厲打擊各種欺詐欺保違法違規行為。（市人力社保局牽頭負責）
（七）完善考核評價體系。構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核評價體系，強化對醫療機構工作量、參保人員滿意度、參保人員個人負擔率的考核，保證醫保支付方式改革切實保障人民民眾的實際利益。強化醫保服務協定考核，對醫療機構執行醫保服務協定情況進行考核評價。考核評價結果與醫保基金支付掛鈎。通過考核評價，防範減少服務內容、降低服務標準、推諉重症患者等行為。（市人力社保局牽頭負責）
（八）完善付費協商機制。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。充分考慮醫療機構服務能力、歷史醫療費用狀況、經濟社會發展水平、醫保基金支付能力等各種因素，合理確定醫保支付標準和醫療服務內容，並根據實際情況適時調整，引導適宜技術使用，節約醫療費用。醫保經辦機構與醫療機構協商，要充分代表廣大參保人員的利益，發揮集團購買優勢，確保改革後參保人員負擔總體不增加。（市人力社保局牽頭負責）
（九）健全激勵約束機制。以“結餘留用、合理超支分擔”為基礎，根據不同支付方式的特點，進行調整完善，構建起更加健全完善的激勵約束機制，激勵醫療機構加強自我管理，提高效率和質量。實行支付方式改革的醫療機構，實際發生費用低於約定支付標準的，結餘部分原則上由醫療機構留用；實際發生費用超過約定支付標準的，超出部分原則上由醫療機構承擔，對於合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫保基金分擔。（市人力社保局牽頭負責）
（十）完善醫保支付政策。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程式調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。按照國家改革部署要求，嚴格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。（市人力社保局牽頭負責）
（十一）協同推進醫藥衛生體制相關改革。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，提高簽約人員門診報銷待遇。對醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。推進醫療機構臨床檢驗結果互認和醫學影像檢查資料共享試點工作，減少重複檢驗檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，並為參保人員就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規範和推動醫務人員多機構執業。（市人力社保局牽頭，市衛生計生委、市財政局、市發展改革委按照職責分工負責）
三、保障措施
（一）加強組織領導。各區、各部門要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性，在市深化醫藥衛生體制綜合改革領導小組領導下，立足長遠，統籌兼顧，加強領導，落實責任，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。
（二）明確部門職責。各級人力社保、衛生計生、財政、發展改革等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。人力社保部門要充分發揮牽頭部門的職責和作用，加強組織協調，深入調查研究，不斷完善支付方式改革政策；衛生計生部門要督促醫療機構建立健全醫療費用控制機制，加強醫療服務精細化管理，推進醫療機構全成本核算和規範化診療工作；財政部門要按職責對醫保基金的收支、管理實施監督；發展改革部門會同衛生計生、人力社保部門合理確定公立醫院醫療服務價格，做好按病種等收費、付費政策銜接工作。
（三）做好改革評估。探索開展改革效果評估，對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，並加強與其他直轄市以及周邊省份的橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。
（四）強化宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫保支付方式改革的積極性、主動性和創造性。要定期公布支付方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監督，及時解答社會各界關心的問題，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。
