人工流產術
適應證
1.妊娠10周以內要求終止妊娠者。
2.因各種慢性疾患不適合繼續妊娠者。
禁忌證
1.各種疾病的急性期或嚴重的全身性疾患，需待治療好轉後住院手術。
2.生殖器官急性炎症，重度宮頸糜爛或陰道有明顯的膿性分泌物。
3.妊娠劇吐尚未糾正酸中毒者。
4.術前相隔4小時兩次體溫在37.5℃以上。
5.3天之內有性交史者。
術前準備
1.詢問病史 核對末次月經日期以核實孕周。
2.體格檢查 測量體溫、脈搏、血壓及進行婦科檢查。
3.化驗檢查 尿妊娠試驗、陰道分泌物滴蟲、黴菌、清潔度化驗。必要時做血尿常規、性病篩查、肝腎功能檢查。
4.B超檢查 確定胎囊大小、位置、及時發現異位妊娠和子宮畸形。
5.患者自行排空膀胱。
麻醉
一般不需要麻醉，必要時可用棉簽蘸1%地卡因放置頸管內3～5min，或宮頸3點、9點處用1%普魯卡因3～5ml注射。
手術操作
1.位置 患者取膀胱截石位，常規外陰、陰道消毒，鋪無菌孔巾及腿套，術者做雙合診檢查，覆核子宮大小、位置及雙附屬檔案情況。用陰道窺器暴露宮頸，2.5%碘酒和75%酒精消毒宮頸。
2.探測宮腔 術者先以宮頸鉗鉗夾前唇後用左手向外牽拉，右手用子宮探針探測子宮深度並用指尖在探針上做標記。一般孕6～8周，宮腔深度為8～10cm；孕9～10周，宮腔深度為10～12cm。
圖1 用探針測量宮腔並用指尖做標記 圖2 擴張子宮頸管
3.擴張宮頸 以執筆式持宮頸擴張器順子宮位置方向擴張宮頸，一般自4號半開始按序號擴張至大於所選用的吸管號半號或一號。
圖3 將吸管送入宮腔 圖4 子宮前屈擴張器穿破子宮後壁
4.吸管吸引 連線好吸管，進入負壓吸引試驗無誤，按孕周選擇吸管粗細及負壓大小，小於7周用5～6號吸管，負壓為53.2kPa（400mmHg）；7～9周用6～7號吸管，負壓為53.2～66.5kPa（400～50-0mmHg）；9～10周7～8號吸管，負壓為66.5～73.1kPa（500～550mmHg），負壓不應超過79.8kPa（600mmHg）。吸管送入宮底部再退出1cm，將吸管側孔朝向宮腔前或後壁，尋找胚胎，胎盤附著部位有觸海綿樣感覺，繼而感到有組織被吸進管內，一般按順時針或逆時針方向上下移動吸引宮腔1～2周，即可將妊娠物吸引乾淨。
吸淨的標誌為：
⑴吸管頭緊貼宮腔壁有緊澀感。
⑵宮腔縮小1.5～2.0cm。
⑶宮頸口有血性泡沫出現。
5.清理宮腔 如果懷疑仍有絨毛、蛻膜未吸淨者，可用小刮匙搔刮宮腔，將小刮匙輕輕送入宮底部，自左側宮角開始逆時針方向環刮1～2周即可。
6.檢查吸出物 注意有無絨毛及胚胎，絨毛是否完整，絨毛與蛻膜比例一般為1∶3～4，如未見絨毛或刮出物太少應B超覆核，再次排除異位妊娠並將全部吸出物送病理檢查以明確診斷。
注意事項
1.確定吸引器是負壓無誤，每次吸引時間不超過90秒，如絨毛已吸出，殘留蛻膜可換用小號吸管減半的負壓吸引。
2.吸管經過宮頸管時術者左手摺疊橡皮管以防帶負壓進出宮腔引起迷走神經興奮而發生人流綜合徵及宮頸內膜損傷發生粘連。
3.每進入宮腔的器械，不可觸碰陰道壁，以防宮腔感染。
4.術後在觀察室臥床歇息半小時，無異常時方可離去，一個月後門診複查。
5.術後兩周或血未淨時禁止盆浴，一個月內禁止性交。
併發症及處理
1.出血 出血超過200ml，與孕婦年齡較大，產次多，妊娠大於3個月，負壓不足未吸到著床處，術者技術不熟練有關。應於宮頸注射催產素10～20U，儘快夾取胎盤，清除宮腔組織。術後可給予益母膏30g，2次/日，共3天。
2.人工流產綜合徵（阿-斯綜合徵） 與擴張宮頸過速或跳號以及負壓過大有關，孕婦常有噁心、嘔吐、胸悶、頭昏、面色蒼白、出冷汗等症狀。給予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪鹼20mg肌肉注射，吸氧，10min後可自行恢復。
3.吸空 發現吸空應立即停止手術，B超複查，嚴防遺囑異位妊娠，將吸出的極少組織物送病理檢查。
4.漏吸 易發生在極早期的妊娠，過度前屈或後屈的早孕子宮以及畸形子宮未明確診斷者，應在B超下定位實施手術。
5.不全流產 部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術後伴出血持續1周以上，血量超過月經，B超複查宮腔內仍有光團反射應行清宮術，術後加用抗生素。
6.子宮損傷 包括子宮穿孔和宮頸裂傷和術前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當直接有關。如為探針穿孔又無明顯症狀者，觀察隨訪1～2周，穿孔自愈後再施行手術。如為擴張器或吸管穿孔，需住院觀察，必要時剖腹探查。如為宮頸裂傷，根據裂傷大小及深淺，用紗布壓迫止血或1號鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。
7.吸刮過度 破壞了子宮內膜基底層，形成月經過少或閉經，可用人工周期療法。
8.感染 如術後體溫超過38℃，有急性炎症應住院治療。
9.宮腔和頸管粘連 吸引時間過長，吸管轉動過速、過頻，負壓過高，用力過大造成的，可出現不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6號擴張器分離粘連，排出宮腔內的月經血，為防止再次粘連，放置金屬節育環，恢復正常月經3個周期後將環取出。
鉗刮術
適應證
1.妊娠11～14周要求終止妊娠者。
2.妊娠在14周以內因各種疾患不宜繼續妊娠者。
禁忌證
同人工流產術。
術前準備
1～5項同人工流產術。
6.宮頸準備 為減少宮頸損傷常需要在術前做好擴張宮頸的準備，常用方法有
⑴舒樂安定丁卡因栓放置15～30min後，宮頸內口可擴張至10mm以上。
⑵術前12～16小時用16～18號橡皮導尿管1～2根插入宮頸，沿宮壁放入宮腔的三分之一。
⑶術前4小時將矽橡膠宮頸塞入置宮頸內口。
⑷懷牛膝、乾臍帶等，用於擴張宮頸的準備，因製備繁瑣、容易感染、效果欠佳，現已少用。
通常孕11周宮頸需擴張至9～11號，孕12～14周擴張至11～12號，可通過中號卵圓鉗及8號吸管。
手術操作
1.消毒同人工流產術。
2.破膜 用有齒卵圓鉗，按子宮屈度進入宮腔，夾破羊膜後，卵圓鉗退至宮頸管內口張開鉗葉，使羊水流淨。
圖5 有齒卵圓鉗夾破胎膜 圖6 將卵圓鉗伸入宮腔底部夾取胎兒和胎盤組織
3.鉗夾胎盤與胎兒 卵圓鉗沿子宮後壁進入宮腔，達宮底後略退出少許，在後壁或側壁尋找胎盤，鉗夾到軟而厚的組織便向外輕輕牽拉並左右轉動，使胎盤逐漸鬆動、剝離，完整或大塊地鉗出。大部分或完整的胎盤被鉗出後再分別鉗取胎兒各位，先鉗出胎兒軀體、四肢，最後夾取胎頭。
4.清理宮腔 胎盤及胎兒大部分鉗出後，核對胎兒胎盤是否完整，並觀察宮腔有無活動性出血及宮縮情況。如出血多，宮頸注射催產素10U，用6～7號吸管40.0～53.0kPa（300～400mmHg）負壓吸引宮腔1～2圈，最後用刮匙自宮底左側開始逆時針搔刮宮壁2圈當感到宮壁粗糙，子宮緊縮，即已乾淨。
注意事項
1.術前用卵圓鉗或7號吸管代替探針來探測宮腔深度，以免細小的探針造成子宮穿孔。
2.鉗夾胎盤困難時，不能強行牽拉，以免損傷子宮肌壁，應張開鉗葉另行夾取。
3.夾到胎兒骨骼後，為避免損傷宮頸動作輕柔，鉗出時胎體應以縱軸通過宮頸。
4.術後處理同人工流產術。
併發症及處理
1～3項同人工流產術。
4.羊水栓塞 破膜後羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環可發生羊水栓塞，所以一定要先放淨羊水再行鉗刮術。
鉗刮術因併發症多，對子宮宮頸損傷大，應予廢棄，目前已由藥物流產或延續妊娠至4個月後行中期引產術代替。
藥物流產
自90年代以來，催經止孕藥物發展日趨完善，其優點是方法簡便，不需宮內操作，無創傷性。臨床使用米非司酮與前列腺素配伍進行藥流，80%以上在留觀察當天胚囊排出，70%左右蛻膜在2周內排清，1%延續至50～70天以上。
適應證
1.年齡18～40歲，近3個月有經周期正常。
2.未用甾體激素藥物。
禁忌證
1.腎上腺疾病、糖尿病、內分泌疾病、心臟病、哮喘、青光眼、高血壓、肝功能異常。
2.帶環妊娠、宮外孕、子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。
用藥前準備
1.B超確診宮內孕及妊娠大小。
2.必要時血尿常規、肝功能檢查。
方法和劑量
1.妊娠小於49天 米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小時後服米索前列醇600μg，3小時後未見胎囊排出，按時間每小時增加200μg，至胎囊排出，當天總量可達1200μg。
2.妊娠10～16周 米非司酮500mg2次/日，共兩天，第三天陰道後穹隆放置卡孕栓，每兩小時放置1mg，至妊娠物排出，最高劑量5mg。或放置米索前列腺醇600μg，每3小時一次，最高劑量1800μg。
用藥後嚴密觀察，如失敗及時手術終止妊娠。
併發症及防治
出血預防處理
1、準確診斷妊娠月份，選用大小合適的吸管。
2、對較大、較軟的子宮和手術時間較長者，應適時肌注或靜注宮縮劑，清理宮腔要迅速、細緻。
迷走神經興奮
該綜合徵表現有面色蒼白、出冷汗、嘔吐、脈緩（<60/min），甚至心律失常、昏厥、抽搐、血壓低於10.7kPa（80mmHg）、心臟停搏。
宮腔內容物已基本清除時，吸引壓力不應過高或反覆抽動吸管。術黑不要迅速起床。
1、平臥吸氧。
2、阿托品0.5-1mg或654-2（山莨菪鹼）20mg肌注或靜注。
3、50%葡萄糖液50-100ml靜注。
4、針刺中極、關元、腕踝針等，一般預後佳，輕症者大部分術後休息10min可自行恢復。
子宮穿孔
可發生在宮底、峽部或宮頸管，以峽部為多見。亦可穿入腹腔、闊韌帶、膀胱後壁、腸袢，甚至拉出大網膜等，導致內出血、闊韌帶內血腫、繼發性腹膜炎及中毒性休克。
1、發覺所用器械進入宮腔的深度，明顯地超過檢查時所估計的長度，且無阻力，即可判定。
2、若為子宮探針所穿破，傷口較小，可無症狀或僅小腹部稍有壓痛。
3、若由宮頸擴張器、刮匙、卵圓鉗或吸引管所致損傷，則傷口較大，患者會突然感到下腹疼痛。如穿孔傷及鄰近器官或累及較大血管而有內出血時，可有噁心、嘔吐、血壓下降，甚至休克。
1、術前必須查清子宮位置及大小。
2、操作宜準、輕、穩，不可用力過猛。
疑有穿孔時，應住院嚴密觀察，注意患者一般情況、血壓、脈搏及體溫。如宮腔組織已刮淨，又無內出血徵象者，可給宮縮劑和抗生素，如宮腔組織尚未吸淨，患者情況又良好時，可給宮縮劑及和抗生素，觀察1-2周，穿孔常自愈，然後再做人工流產，或在B超引導下進行人工流產術。如出現明顯內出血或感染，應立即剖腹探查，並視穿孔情況及生育要求，決定手術方式。術中應認真檢查腸袢有無損傷。一般作穿孔修補、止血，有嚴重感染時應切除子宮，並做腹腔引流。
宮頸損傷
1、擴張宮頸管時不可用力過猛。
2、大月份人工流產，不可強力牽拉胎兒肢體。
1、如為小出血，用紗布壓迫止血即可。
2、如宮頸全層裂傷，套用1號鉻制腸線作間斷縫合。
流產後感染
1、做好術前準備。
2、嚴格執行無菌技術操作，並向受術者詳細交待術後注意事項。
1、抗感染，應根據宮腔細菌培養及藥敏試驗結果，給予有效的抗生素。
2、服用複方升化湯加減、益母流浸膏2-4ml，3/d。
流產不全
1、認真執行操作規程，吸出胚囊後應再普通吸宮腔周壁，特別注意宮角，對過度傾屈子宮應特別注意子宮壁下方及子宮內口處。
2、詳細檢查吸出物，如吸出物量與孕月份及B超測量的大小不符，應重做雙合診和吸引，吸出物送病理檢查。
3、人工流產吸淨的徵象為①宮腔明顯縮小、子宮壁有堅實感；②搔刮後僅有少量暗紅色血液及泡沫滲出；③用刮匙輕輕刮宮壁時有“沙沙”聲。
按不全流產處理。
漏吸
1、術前作陰道檢查，明確子宮大小、形態及位置，對極度前屈或後屈的子宮，須糾正到中位，如為雙子宮，應分別探測兩宮腔，尋找妊娠子宮，再行吸引。對難以觸到胎囊的病例，可在B超監測下行吸引術。
2、如吸出組織過少或不見絨毛，刮出物應送病理檢查，並尋找原因，注意有無宮外孕之可能。
發現漏吸者，應儘早再做妊娠終止術。
子宮頸管
1、術後月經過少、閉經，並有周期性腹苦。
2、B超檢查可見宮腔有液性暗區（積血），嚴重者雙側輸卵管亦有積血。
3、探針探查宮腔，有經血流出。
4、必要時作碘油造影，可見宮腔有分隔或不完全充盈。
1、吸引時負壓勿過高，吸管口邊緣不可過於銳利。
2、吸管或在刮匙在宮腔內操作次數不應過多。
3、吸管進出子宮頸管不可有負壓。
4、預防感染。
1、宮頸粘連一般只需子宮探針輕輕分離粘連，排出經血，症狀即可緩解。
2、宮腔粘連在擴張宮頸後可用探針分離。粘連較重者，需在宮腔鏡下作鈍性或銳性分離。術後宮腔放置節育環3個月，以防再次粘連。術後可給雌激素、孕激素周期療法，連用2-3個月。
