手術名稱
上瞼提肌縮短
別名
提上瞼肌縮短術
分類
眼科/眼瞼手術/上瞼下垂矯正術
ICD編碼
08.3301
適應症
上瞼提肌縮短適用於：
凡提上瞼肌肌力在4mm以上的先天性、老年性、外傷性或其他類型的上瞼下垂。
禁忌症
提上瞼肌肌力較差者。
術前準備
1.縮短量的計算 不能機械地根據下垂量來計算縮短量。因下垂量相同而肌力不同者，行同樣的縮短量後，肌力弱的提高上瞼的程度就不如肌力強的。所以縮短量的確定，主要決定於肌力強弱。
（1）提上瞼肌肌力良好的縮短量少些，反之縮短量要多些。
（2）上瞼下垂的類型：先天性者縮短量要多些，老年性的應少得多，外傷性介於先天性和老年性之間，應接近於先天性的。
（3）下垂程度：下垂越重，縮短量越多，下垂越輕，縮短量也就越少。
（4）提上瞼肌的彈性：術中切斷外角、內角後，如發現提上瞼肌彈性很好或較好，說明上瞼下垂部分是由外角、內角過於緊張限制了上瞼活動造成的。此時，可較預期的縮短量減少1mm。
（5）要求矯正的程度：進行性眼外肌麻痹者，如矯正至正常人高度，則容易產生暴露性角膜炎。無Bell現象或上瞼遲滯者，矯正也應保守些。
一般每矯正1mm下垂量，需縮短4～6mm。先天性上瞼下垂肌力在4mm者，需縮短20～24mm；肌力為5～7mm者，縮短14～18mm；肌力為8mm以上者，縮短10～12mm。
老年性上瞼下垂，縮短量不應超過10mm，而先天性者不應低於10mm。
Berke提出，單眼先天性上瞼下垂，不同的肌力者，手術矯正上瞼高度不同（表8.1.21.1-1）。
以下介紹經皮膚的上瞼提肌縮短。
此法暴露解剖標誌清楚，縮短量易調整，術時發現瞼緣切跡、內翻或瞼緣弧度不佳，處理都較方便，這種術式是目前最常用的一種。
2.術前檢查 除手術前常規全身檢查外，眼局部檢查包括下述各項：
（1）視力（矯正視力）與屈光情況：雖然上瞼下垂本身很少產生弱視，但往往伴有眼外肌的不平衡或眼球發育異常而可能產生弱視，因此對每個合作的兒童均應做視力及屈光測定。
（2）下垂程度：包括測量瞼裂高度、上瞼遮蓋角膜的量、眉瞼距及提上瞼肌肌力。
①測量瞼裂：一手拇指壓迫病人的眉弓，另一手拿尺置於病人眼前，讓病人向前、向上及向下看，分別測量瞼裂高度，並兩側對比。
②測量上瞼遮蓋角膜的量：測時避免仰視或使用額肌。正常平視時，上瞼緣遮蓋上方角膜2mm，如果遮蓋6mm，則其下垂量為4mm。依測量結果上瞼下垂分：輕度（1～2mm）、中度（3mm）和重度下垂（4mm或4mm以上）三種。
③測量眉瞼距：平視時測眉毛下緣距上瞼緣的距離正常人為18.09±1.95mm。
④測量提上瞼肌肌力：讓病人平視前方，檢者用拇指水平向後壓迫眉弓，使額肌與上瞼的聯繫中斷，囑病人盡力向下注視，此時量尺零點平上瞼緣中央，然後囑病人盡力向上注視，此運動幅度即為提上瞼肌肌力。它包含Müller肌的作用和眼球上轉帶動上瞼的作用0～2mm。正常人不使用額肌情況下，上瞼運動幅度即提上瞼肌活動幅度均值為13.37±2.55mm。提上瞼肌肌力一般分三級，良好者上瞼運動幅度為8mm，中等為4～7mm，弱者為0～3mm。
（3）上直肌及其他外眼肌的功能：提起雙眼上瞼，讓病人雙眼向各方向運動，雙眼互相比較，以觀察外眼肌與上直肌的功能。如有上直肌麻痹或不全麻痹，以至Bell現象消失，則不宜先做上瞼下垂的矯正，應先針對上直肌或眼外肌的功能異常進行治療。
（4）眼外肌平衡測定：提起雙眼上瞼，讓眼球向各方向運動，觀察是否協調一致，有無斜視和復視。
（5）讓病人做咀嚼運動：排除Marcus Gunn現象。
（6）眼瞼及眼裂外形：上瞼皺襞的正常位置在內、外眥部距瞼緣2～3mm，中央部約距瞼緣3～4mm。老年人略低。手術時應注意上瞼皺襞的位置，並注意雙側對稱。
（7）瞼板寬度測量：特別是曾做過手術的病例，應翻轉眼瞼以測量瞼緣至瞼板上緣的高度。
（8）有無上瞼遲滯現象：上瞼遲滯是指眼球向下注視時，上瞼不能隨眼球下轉而下移。
（9）其他檢查：
①新斯的明試驗：排除重症肌無力症。
②腎上腺素和古柯鹼棉片試驗：如瞼裂開大為陽性，可以排除交感神經性下垂。
③角膜感覺試驗：查角膜有無其他不健康情況。
④Müller肌功能試驗：用10%去氧腎上腺腎上腺腎上腺素點上穹隆，上瞼能提高，說明Müller肌有功能。
（10）術前面部正面拍照，備術時參考。
麻醉和體位
表面麻醉及局部浸潤麻醉。另加額神經阻滯麻醉。
手術步驟
1.以亞甲藍畫出術眼的上瞼皺襞，術眼的上瞼皺襞應與對側健眼的上瞼皺襞的弧度、距瞼緣的距離一致。若對側健眼無上瞼皺襞，應同時做與術眼一致的上瞼皺襞成形術。
2.在瞼緣中外1/3和中內1/3交界處用1-0縫線各做一牽引縫線。翻轉上瞼，暴露上穹隆結膜。
3.穹隆部結膜下注射2%利多卡因0.5ml，一方面起麻醉作用，另方面使Mü-ller肌與穹隆部結膜分離。注射時進針要淺。
4.在內、外側穹隆部結膜各做一個長5mm的縱行切口，用鈍頭剪刀伸入結膜下，將穹隆部結膜與Müller肌分離，置入橡皮帶，至內側結膜切口穿出。
5.眼瞼復位，在皮膚亞甲藍畫線處（距瞼緣3～5mm）切開皮膚、皮下組織深達瞼板，用剪刀在瞼板上分離眼輪匝肌，至暴露瞼板全長及其前面附著的提上瞼肌腱膜。
6.在瞼板上緣上方近外眥部縱行剪開腱膜。
7.用肌肉鑷夾住Müller肌和提上瞼肌腱膜和眶隔，並將肌肉鎖住。
8.在瞼板上緣與肌肉鑷之間切斷眶隔、提上瞼肌腱膜與Müller肌，將暴露的橡皮帶抽出之。
9.在腱膜前及Müller肌下面繼續向上分離，剪斷外角和內角。
10.在腱膜前向上分離暴露Whitnall韌帶，將腱膜與該韌帶分離。將肌肉鑷向下牽引，測試肌肉彈性。在提上瞼肌剪斷線之上2mm，做3根縫線各自結紮，沿預定提上瞼肌剪斷線以直剪刀剪斷。
11.將3根提上瞼肌褥式縫線（已結紮）分別縫於瞼板上，收緊縫線打活結，觀察上瞼的高度和弧度並調整，滿意後將提上瞼肌結紮固定於瞼板上。
12.皮膚切口的下唇剪去一細條輪匝肌，切口的上唇剪去一條多餘的皮膚。
13.縫合皮膚的縫線均應經瞼板，以便形成上瞼皺襞。
14.如穹隆部結膜脫垂明顯，用3-0絲線從穹隆結膜進針，穿出於上瞼皮膚，做3對褥式縫合。若瞼裂閉合不全，用0號線於近下瞼緣處做Frost縫線，以閉合瞼裂並用膠布將縫線固定於額部。結膜囊塗抗生素眼膏單眼包紮。
術中注意要點
1.穹隆部注射麻藥時，注意不要深，以免將麻藥注至Müller肌內。
2.術前應根據病人年齡、提上瞼肌肌力、下垂量等估計切除肌肉量，術中注意提上瞼肌厚薄、彈性等作為主要切除依據。
本手術既是提上瞼肌切除術也是提上瞼肌徙前術。
術後處理
1.每日換藥，注意觀察角膜情況。
2.3d後拆除下瞼牽引縫線。
3.5～7d拆除皮膚縫線。
述評
任何上瞼下垂矯正術結束前，一定都要仔細檢查瞼緣的弧度和矯正的程度，如果發現不理想，必須即刻耐心地調整，如筋膜條各臂的牽引力、筋膜或提上瞼肌或額肌在瞼板上的縫合位置等，直到調整滿意為止。
術後出現下列情況均應分別予以處理。
1.矯正不足 多見於先天性上瞼下垂肌力差而又選擇了上瞼提肌縮短者。至於額肌懸吊，常因懸吊高度不夠或筋膜滑脫，亦可出現矯正不足。筋膜滑脫因眼輪匝肌收縮過度所致，常見於不合作的兒童。
預防矯正不足的關鍵在於術前做詳細檢查，根據檢查結果選擇合適的手術，絕不能用一種手術方法治療各種不同肌力和不同原因所致的上瞼下垂。
提上瞼肌肌力在5mm以上，做上瞼提肌縮短後發生矯正不足，可在術後3～6個月待腫脹消退後，再做經皮膚徑路的上瞼提肌縮短，而不能作經結膜徑路的縮短術；若肌力在5mm以下，則應改作額肌移植於瞼板或額肌懸吊術。
額肌懸吊術後發生矯正不足，還可重新再做懸吊術或額肌直接移植於瞼板。
2.矯正過度 多見於老年性上瞼下垂的上瞼提肌縮短，因術中切除量過多，或額肌懸吊術筋膜拉得太緊所致。
上瞼提肌縮短，術後2周內矯正過度，可用手向下按摩上瞼，或閉眼後用手壓住上瞼，再努力睜眼，如此反覆訓練2～3個月，常可奏效。或在局麻下，於上瞼緣略上方用1號線做褥式縫合，將上瞼向下牽引，也可見效。如矯正過度非常明顯，需重新打開切口，將提上瞼肌退至瞼板上緣再縫合，必要時可利用異體鞏膜移植來延長提上瞼肌。
額肌懸吊術的矯正過度，早期也可用上述按摩法或縫線牽引法糾正。晚期則需重新切開上瞼，切除筋膜固定線，根據上瞼高度調整牽引力量。
3.兔眼及暴露性角膜炎 輕度兔眼（瞼裂閉合不全）只要Bell現象存在，下方角膜不暴露，不致發生角膜併發症。如兔眼明顯，或上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全致下半角膜暴露，引起角膜上皮乾燥、脫落甚至浸潤、潰瘍者應急診手術矯正兔眼。一般術後兔眼隨時間推移會逐漸減輕，已有輕度角膜併發症者，須做臨時牽引縫線或另做手術糾正。
4.穹隆部結膜脫垂 手術結束前發現結膜脫垂則用0號絲線從穹隆部做3對褥式縫線，穿出上瞼皮膚予以結紮。術後發現脫垂者需剪除部分脫垂結膜。
5.瞼內翻倒睫 各種上瞼下垂矯正術後都有發生瞼內翻倒睫的可能，尤其內側瞼緣的部分內翻，多因提上瞼肌縫於瞼板的下1/3處。
術後出現內翻，須重新打開切口，調整提上瞼肌或筋膜在瞼板上的附著位置。
6.瞼外翻 較少見。輕者待水腫消退後可自行復位；重者應重新打開切口，調整筋膜或提上瞼肌在瞼板上的附著位置，同時處理脫垂結膜。
7.上瞼皺襞不對稱 如矯正不足，則按矯正不足處理；如矯正尚滿意，等待術後3個月左右，則切除原切口瘢痕及部分切口下唇的皮膚，重新縫合。
8.瞼緣角狀畸形或弧度不佳 可發生於額肌懸吊術後。常因筋膜各臂牽引力不均勻，或縫於瞼板位置不當所造成。手術結束前認真檢查瞼緣弧度，發現不理想及時糾正。
