規定發布
各區衛生計生委，申康醫院發展中心、有關大學、中福會，各市級醫療機構:
為進一步規範醫師處方行為，提高處方質量，明確處方信息歸口管理，協同做好處方點評，嚴格執行對不合理處方的處理規定，規範診療行為，保障醫療服務質量和安全，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》等檔案要求，結合本市實際，我們制定了《上海市醫療機構處方點評工作管理規定》，現印發給你們，自2017年9月25日起施行，請遵照執行。
特此通知。
上海市衛生和計畫生育委員會 上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
2017年8月22日
規定全文
上海市醫療機構處方點評工作管理規定
第一章 總則
第一條 （目的和依據）
為進一步規範醫師處方行為，提高處方質量，明確處方信息歸口管理，協同做好處方點評，嚴格執行對不合理處方的處理規定，規範診療行為，保障醫療服務質量和安全，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》等檔案要求，結合本市實際，制定本管理規定。
第二條 （適用範圍）
本規定適用於本市各級醫院，其他各級各類醫療機構的處方點評工作參照執行。
第三條 （含義）
處方點評是根據相關法規、技術規範，對處方書寫的規範性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定並實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理套用的過程。
第四條 （基本原則和要求）
處方點評是醫療機構持續醫療服務質量改進和藥品臨床套用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。醫療機構應當建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，對醫師的處方實施動態監測，以及出現超常情況的預警，登記並通報不合理處方，對不合理用藥行為及時予以干預。
第二章 組織管理與制度
第五條 （組織架構）
醫療機構處方點評工作在醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫療機構醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。實施處方點評具體工作的責任主體是藥學部門，對處方點評結果的套用和處理的責任主體是醫療管理部門。
第六條 （專家組）
醫療機構應當根據本醫療機構的性質、功能、任務、科室設定等情況，在藥事管理與藥物治療學委員會之下建立由藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術諮詢。
第七條 （工作小組）
醫療機構藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。工作小組成員應當具備以下條件：
（一）具有較豐富的參與臨床用藥經驗和合理用藥知識；
（二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫療機構處方點評工作小組成員應當具有中級及以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫療機構處方點評工作小組成員應當具有藥師及以上藥學專業技術職務任職資格。
第八條 （健全制度）
醫療機構應當結合本單位實際情況，在《醫院處方點評管理規範（試行）》等要求的基礎上，進一步完善本單位處方點評制度和工作實施細則，內容應當包括：組織架構、部門職責、管理規範、處方權管理制度、處方審核制度、點評結果及處理意見公示制度、考核制度、獎懲制度、醫師約談制度、信息數據管理制度等。
第三章 處方點評的實施
第九條 （處方抽樣）
醫療機構藥學部門應當會同醫療管理部門，根據醫療機構診療科目、科室設定、技術水平、診療量等實際情況，確定科學合理的抽樣方法和抽樣率，力求使抽樣樣本能夠反映處方整體情況。其中門急診處方的抽樣率不應少於總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少於100張；病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少於1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少於30份。
第十條 （處方信息管理）
醫療機構處方信息管理的責任主體是信息管理部門。信息管理部門應根據醫療機構有關制度要求加強信息化建設，及時提供可靠的處方數據，確保點評工作小組能夠規範、準確、便捷地開展工作。
第十一條 （實施點評）
醫療機構應根據實際需求在處方點評工作中配備充足的藥學專業技術人員，同時加強專業技術能力培訓。處方點評工作小組成員應堅持科學、公正、務實的原則，形成完整、準確的書面點評報告，經藥學部門負責人審核簽字後通報醫療管理部門。
第十二條 （專項點評）
二級及以上醫療機構應當結合藥事管理和藥物臨床套用管理的現狀和存在的問題，重點加強對國家基本藥物、血液製品、中藥注射劑、腸外營養製劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、高價自費藥品等臨床使用情況的專項點評，並建立健全專項處方點評制度。
鼓勵各區根據各類醫療機構情況開展聯合專項處方點評。
第十三條 （點評周期）
門急診處方和病房（區）醫囑單的常規點評、抗菌藥物處方點評等至少每月一次。其他專項處方點評至少每季度一次。
第十四條 （動態監測）
在處方點評工作的基礎上，醫療機構醫療、醫保等相關管理部門會信息管理部門應當對臨床用藥情況進行動態監測。每月對單品種用藥的數量、金額按臨床科室、醫師等進行統計和追蹤監測，對使用量異常增長或排名靠前的品種和醫師處方進行重點監控與評估。
第四章 點評結果套用與改進
第十五條 （處方點評的結果）
處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。具體按照《醫院處方點評管理規範（試行）》執行。
第十六條 （點評結果的套用）
醫療機構應當根據處方點評結果進行持續改進，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預；對存在使用量異常增長的藥品，實施限購、暫停採購等干預措施；對開具不合理處方、存在不合理用藥行為的執業醫師按規定開展聯契約談。
第十七條 （獎懲制度）
醫療機構應當建立健全相關獎懲制度，將處方點評結果納入相關科室及工作人員的績效考核、年度考核和醫師定期考核等指標體系。對開具不合理處方的醫師，根據情節輕重，採取培訓教育、批評、限制或取消處方權等措施，並與個人績效和年終考核、職稱晉升等掛鈎。
第十八條 （質量改進）
醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，並責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
第五章 監督管理
第十九條 （對醫療機構處理）
衛生計生行政部門應當加強對轄區內醫療機構處方點評工作的監督管理，對醫療機構未建立健全相關制度或不按規定開展處方點評工作的，應當責令改正、通報批評。
對於直接負責的主管人員和其他直接責任人員，醫療機構及其上級主管部門應當按照幹部人事管理許可權，依法給予警告或記過處分；情節較重的，給予降級、撤職、開除處分。
第二十條 （對部門處理）
醫療機構應當加強本單位處方點評工作管理，對未按本規定履行職責、影響處方點評工作開展的部門應當責令改正，情節較重的應當院內通報批評。
第二十一條 （對醫師處理）
衛生計生行政部門、醫療機構對開具不合理處方的醫師，應當採取教育培訓、批評等措施。
對於開具超常處方3次以上且無正當理由的醫師，醫療機構應當提出警告，限制其處方權；限制處方權後，仍連續2次以上開具超常處方且無正當理由的，取消其處方權；
一個考核周期內（2年）5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；
醫師開具不合理處方，情節嚴重的，由衛生計生行政部門抄告醫保等部門依法處理。
第二十二條 （對藥師處理）
藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫療機構應當採取教育培訓、批評等措施。
第二十三條 （依法處罰）
醫務人員違反本規定的有關內容，對患者造成嚴重損害或造成嚴重社會不良影響的，衛生計生行政部門應當依法給予相應處罰。
第六章 附則
第二十四條 （有效期）
本規定自2017年9月25日起施行，有效期5年。
規定解讀
背景依據
為進一步規範醫師處方行為，提高處方質量，明確處方信息歸口管理，協同做好處方點評，嚴格執行對不合理處方的處理規定，規範診療行為，保障醫療服務質量和安全。
根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規範（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》等檔案要求，結合本市實際，制定本《規定》。
主要內容
該規定共分為六章24條，是對醫療機構處方點評工作進行了規範和管理，主要內容包括：一是明確責任主體與制度建設要求，處方點評工作由醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導。實施處方點評具體工作的責任主體是藥學部門，處方點評結果套用和處理責任主體是醫療管理部門，信息管理責任主體是信息管理部門。要求成立專家組和工作小組，並建立健全相關制度。二是細化具體環節，對處方抽樣、信息管理、點評報告形成、點評周期、動態監測等處方點評工作關鍵環節進行了細化。三是強調處方專項點評，要求二級及以上醫療機構重點加強對國家基本藥物、血液製品、中藥注射劑、腸外營養製劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、高價自費藥品等臨床使用情況進行專項點評，並鼓勵各區根據各類醫療機構情況開展聯合專項處方點評。四是加強處方點評結果套用，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預；對存在使用量異常增長的藥品，實施限購、暫停採購等干預措施。同時建立相應的獎懲制度，將點評結果與科室和個人績效考核和年終考核、職稱晉升等掛鈎。五是明確違規行為監督處罰，對不按規定開展處方點評、未建立健全相應制度的醫療機構，責令改正、通報批評，對責任人員給予警告或記過處分。對開具不合理處方的醫師，採取教育培訓、批評等措施，並與醫師定期考核相掛鈎，情節嚴重的，將取消其處方權。
實施工作
本規定自2017年9月25日起施行，有效期5年。我委將對醫療機構貫徹實施檔案情況進行監督檢查；根據實施情況，適時組織評估，對檔案進行修改完善。
