手術名稱
TSRH前路側彎矯形
別名
TSRH內固定治療脊柱側凸
分類
小兒外科/脊柱的手術/特發性脊柱側彎的手術/前路矯正術
ICD編碼
81.00
概述
系統由棒、骨鉤、螺釘和橫連線等植入物和便於操作使用的系列工具構成。TSRH系統的設計特點：①骨鉤、螺釘和橫連線是通過簡單、牢靠的眼螺栓鎖緊機構與棒連線鎖緊；②眼螺栓在預緊狀態下，一方面能夠允許棒旋轉，另一方面同時又能保持螺釘、骨鉤在棒上的軸向位置不變，這一特性不但有效的防止去旋轉矯形過程中出現的脫鉤現象，還能避免C形環的使用，極大的簡化側彎的矯形手術，縮短手術時間；③齊全的成人、兒童兩類尺寸，以適應不同體形病人的需要；④橫連線板可以根據需要折變成型，更有利於框架結構的穩定和貼合；⑤各種類型的橫連線、接頭，能在各種初次手術、修復手術中提供各式各樣的連線。
適應症
TSRH前路側彎矯形適用於：
1.特發性胸腰段脊柱側彎伴前凸者。
2.胸椎側彎的椎體附屬檔案發育不佳，椎板過薄、關節突過小而不宜行哈氏棒矯正術或伴有硬脊膜膨出不宜後路手術的腰椎側彎者。
3.僵硬的胸腰段麻痹性側彎，要求分兩階段前後路融合者。
4.年齡在12～18歲者。
禁忌症
1.累及T8以上的脊柱側彎者，因T8以上胸椎椎體小，擰入椎體螺絲釘容易穿透椎體入椎管而致脊髓損傷。
2.脊柱側彎伴有明顯盆骨傾斜者。
3.脊柱側彎伴有明顯後凸畸形者。因本手術可使後凸畸形加重。
4.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。因術後由於止痛藥的使用及開胸與脊柱矯形後，肺容量和肺活量將降低10%～30%，容易引起急性肺功能衰竭。
5.年齡<10歲者。因椎體太小，不宜在椎體上穿釘。病人有骨質疏鬆者不宜用此方法。
術前準備
1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片 根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度，並與懸吊位相比較，測出自然矯正率，以便了解手術矯正最大限量。對於先天性畸形，尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影，有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此症先行椎管內骨性中隔切除術。
2.電生理學檢查 有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損，並作為術中脊髓監測的對照資料。
3.肺功能測定 了解肺功能受影響程度，如肺活量在60%以下，由於脊柱手術後常使原有肺功能下降15%～20%，將會導致明顯缺氧。因此，手術前必須進行肺功能訓練，讓病人向球囊中進行深呼氣訓練，每天進行4～5次，每次10min，連續進行2周將會使肺活量明顯改善。
4.血生化檢查 血CPK正常值為2～130U/L，如明顯增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱，查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等，能對全身基本情況進行全面了解。
5.顱骨骨盆環牽引 最重要的一步是顱骨骨盆環牽引，白天在牽引架牽引，夜間在斜坡床上半臥位牽引。時間長達9～12周。通過牽引，使軟組織鬆弛，畸形得到相當程度的矯正。
6.床上大小便訓練 入院後病人在床上訓練臥位大小便，可預防術後因不習慣而導致尿瀦留及便秘，同時可以使病人學會術後正確的軸向翻身方法。
7.抗生素的套用 手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素，可使術中保持血中有效抗生素濃度，對防止術後感染起到積極的作用。
8.皮膚準備 因病人的背部凸凹不平，要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚，對有毛囊炎者局部塗以2.5%碘酊，嚴重者可配合理療，待毛囊炎全部消退後方可手術。
9.術前定位 常規消毒皮膚後，在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭，經拍X線片證實椎體部位，然後注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時，即可準確顯露椎板範圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收（沒有將亞甲藍液注入骨膜組織），最好術中攝片進一步定位。
10.備血800～1000ml。
麻醉和體位
採用氣管內插管的全身麻醉，病人側臥位，凸側向上。
手術步驟
1.入路
從凸側入路，採用胸腹聯合切口或經腹膜外入路，入路方式參照Dwyer前路脊柱矯形術，充分暴露凸側椎體。確認需要融合的節段，使用骨鑿切除椎體間突起的部分，修平骨面，便於螺釘、棒更好的貼近椎體。切除需要融合節段的椎間盤，刮除椎體軟骨板，以充分松解脊柱和便於植骨的融合。
2.螺釘的植入
選擇螺釘的長度以穿過對側皮質為原則，採用雙麵皮質骨固定，通常螺釘伸出1～2mm，為了確保足夠的強度，應儘量選擇使用6.5mm直徑的螺釘；每一螺釘必須配備一個“U”形墊片，以減少螺釘鬆動的可能性，根據錐體的高度選取不同型號的“U”形墊片；螺釘的進針點選在上下位於椎體中央；前後位於椎弓根基底部的前方，即椎體的後1/3（螺釘進針點儘量排列呈直線）；將“U”形墊片作為模板，使用開路椎鑽螺釘孔，“U”形墊片兩端的刀刃應插入椎體的終板；以“U”形墊片為導向旋入適當的螺釘。
3.棒的植入
將棒（最常用的棒的直徑為1/4″）折彎成正常的腰椎生理後凸的形狀，精確的彎棒有利於對側彎的矯形；棒折彎成型後，將與棒和螺釘相匹配的眼螺栓套入棒內，並從最下一個椎體開始依次通過眼螺栓的鎖緊螺母則位於螺釘之前面向腹腔，便於螺釘的鎖緊（如果需要前路的橫向牽引矯形則可以將棒置於螺釘之前）；當所有的螺釘與棒的連線完成後，應適當的預緊眼螺栓上的鎖緊螺母，以確保矯形過程中螺釘與棒之間保持正確的連線，但棒仍然能旋轉。
4.側彎矯形和融合
在六角端上套入六角套扳，旋轉棒90°，以恢復腰椎或胸腰段矢狀面正常的生理彎曲，然後將中間的眼螺栓完全鎖緊，以防止矯形丟失；對每一個需要融合的椎體進行椎體間植骨（一般取肋骨或髂骨作為植骨塊），然後以中間螺釘為中心，對每一個節段進行向心性加壓。檢查所有的眼螺栓，確保眼螺栓完全就位，最終鎖緊所有的眼螺栓。
5.縫合切口
按常規方式縫合切口，留置引流管。
術中注意要點
1.“U”形墊片應完全貼緊椎體，螺釘的旋入儘可能的深，並且螺釘應儘量排列呈一直線以便於棒的植入（對於偏移量較大的椎體，可以考慮使用可調角度的螺釘，通過選擇使用適宜的眼螺栓來補償偏移量，以便棒的連線）。
2.一般情況下，對於胸腰結合段的側彎矯形，棒應該在L1～L3處折彎最大，而在T11～L1處棒為直的不須折彎。剪取合適的長度，如果棒過長，棒較難安裝並且容易穿入胸腔。
3.在折彎和剪棒時應考慮保留六角端，並且棒置入時六角端向上，以便旋轉矯形。
4.余參照Dwyer前路脊柱矯形手術的術中注意要點。
術後處理
TSRH前路側彎矯形術後做如下處理：
1.術後2～3d拔引流。
2.骨質較好的病人術後不需要外支具，如果需要支具保護可選擇Boston支具配帶3～4個月。
3.余參照Dwyer前路脊柱矯形手術的術後處理。
4.術後觀察見圖12.29.1.2.4-5，12.29.1.2.4-6。
併發症
1.椎間隙未融合。
2.棒-眼螺栓從植入椎體的螺釘中脫出。
3.螺釘脫出。
4.余參照Dwyer前路脊柱矯形手術的併發症。
