定義病因
甲亢是甲狀腺腺體功能失調,生成過多甲狀腺激素並釋放到血循環中,作用於全身的組織和器官,導致機體以高代謝和神經精神興奮性增高為主要表現的臨床綜合徵。
引起甲亢的病因主要包括:Graves甲亢、毒性多結節性甲狀腺腫、自主功能亢進性甲狀腺腺瘤(Plummer disease)、各類甲狀腺炎的甲亢期和其他特殊類型的甲亢等。其中以Graves甲亢最為常見,約占所有甲亢的85% 。
Graves甲亢是一種以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特徵的器官特異性自身免疫性疾病,其發病是遺傳和環境因素共同作用的結果 。
臨床表現
Graves甲亢隨病程進展其臨床表現呈多樣化,可表現為以單一系統為主的異常興奮或代謝亢進症,也可表現為多系統異常興奮或代謝改變。典型症狀包括易激動或煩躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕熱、多汗、消瘦、食慾亢進、大便次數增多或腹瀉、女性月經稀少等。
其他臨床表現還可有畏光、流淚、視力模糊和下降、突眼,皮膚發紅或瘙癢,下肢腫脹,近端肌肉進行性無力甚至萎縮或周期性麻痹等。少數患者尤其老年患者的症狀和體徵可不典型,表現為乏力、厭食、抑鬱、嗜睡、體重明顯減輕(淡漠型甲亢)。其他少見的首發臨床表現可有發燒、頸部腫痛或不明原因暈厥等。
Graves甲亢的體徵差異較大。多數患者有不同程度甲狀腺腫大,特點為瀰漫性,質地中等(病程長或食用含碘食物較多者可轉為堅韌),無壓痛,腺體上下極可觸及震顫,聽診可聞及血管雜音。甲亢病程較長者可出現頸部血管粗大、血管搏動明顯等。有合併症者則有相應的合併症體徵 。
檢查方法
甲狀腺激素和促甲狀腺激素
血清甲狀腺激素成分包括總甲狀腺素(total thyroxine,TT4 ) 、游離甲狀腺素(free thyroxine, 4 FT )、總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine, 3TT )和游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, 3FT )測定這些指標能準確反映甲狀腺功能狀態。高靈敏血清促甲狀腺激素水平是目前國際公認的診斷甲亢的首選指標,且可作為篩選甲亢的單一指標 。分析TSH檢測結果需排除一些干擾因素 。
甲狀腺自身抗體
甲狀腺自身抗體對於甲亢病因學診斷、鑑別診斷、療效評價及預後判斷均有指導意義。目前臨床常規檢測的甲狀腺自身抗體有:甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體(anti 和促甲狀腺素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibodies, TRAb)。Graves甲亢患者這些抗體均可表達為陽性,其中TRAb陽性更具臨床意義。
甲狀腺攝131 I 功能試驗
甲狀腺攝131 I 率增高是Graves甲亢診斷和鑑別診斷的重要參考指標,也是計算131 I 治療劑量的主要依據之一 。
甲狀腺核素顯像和超聲檢查
採用甲狀腺核素顯像或甲狀腺超聲檢查可用於估算甲狀腺質量,以此計算131 I 治療劑量。甲狀腺核素顯像可協助判定甲狀腺結節性質,對Graves甲亢合併結節性甲狀腺腫的診斷和鑑別診斷意義較大。甲狀腺超聲檢查可以較準確顯示Graves甲亢患者的甲狀腺組織形態、大小、血流變化等,並可發現是否合併有甲狀腺結節,了解頸部淋巴結情況等。
診斷
Graves甲亢的診斷標準:
(1)臨床常見的甲亢症狀和體徵;
(2)體格檢查和影像學檢查顯示甲狀腺瀰漫性腫大(少數病例可無明顯甲狀腺腫大);
(3)血清TSH水平降低,血清甲狀腺激素水平升高;
(4)眼球突出和其他浸潤性眼征;(5)脛前黏液性水腫;
(6)TRAb或甲狀腺刺激抗體陽性;
(7)甲狀腺攝131 I 率增高。
以上標準中,(1)(2)(3)是診斷必備條件,而(4)(5)(6)(7)項為診斷輔助條件,可進一步明確診斷。以上不包括亞臨床甲亢。
少數甲亢患者臨床表現不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹瀉或陣發性高血壓等特徵表現,臨床可能誤診,結合血清甲狀腺激素和TSH測定及其他檢查才能明確診斷。
鑑別診斷
1.Graves甲亢與甲狀腺炎致甲狀腺激素漏出所致的甲狀腺毒症相鑑別。兩者均有臨床甲狀腺毒症、甲狀腺腫大和血清甲狀腺激素水平升高表現。鑑別診斷主要依靠病史、特殊體徵、甲狀腺攝131 I 率和血清TRAb檢測等。
2.Graves甲亢與自主功能亢進性甲狀腺腺瘤或結節性毒性甲狀腺腫鑑別。如伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫者,Graves甲亢可能性大;如有明顯甲狀腺單發或多髮結節,則考慮後兩者的可能性大。甲狀腺核素顯像是鑑別診斷的重要依據,後兩者在甲狀腺核素顯像中呈”熱”結節表現,周圍和對側甲狀腺組織顯影淡或不顯影。
3.Graves甲亢與橋本甲亢(Hashitoxicosis)的鑑別。橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎(也稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)合併Graves甲亢,甲狀腺穿剌活組織檢查可見兩種病變同時存在。該病有典型的甲亢臨床表現和實驗室檢查結果,血清TgAb和TPOAb都異常升高。在TSAb占優勢時表現為Graves甲亢,而TPOAb占優勢時則表現為橋本甲狀腺炎。少數橋本甲狀腺炎患者早期因炎症破壞濾泡,甲狀腺激素漏出而引發一過性甲狀腺毒症,可稱為橋本假性甲亢或橋本一過性甲狀腺毒症。此類患者雖有甲狀腺毒症症狀FT4和4 TT 升高,但攝131 I 率低,甲狀腺毒症表現通常在短期內自行消退,甲狀腺穿剌活組織檢查可見典型橋本甲狀腺炎改變。
4.與其他原因引起的3 TT 、4 TT 升高和(或)TSH降低的情況鑑別。如甲狀腺激素抵抗綜合徵、嚴重全身性疾病、垂體病變及使用雌激素或糖皮質激素後的甲狀腺激素升高改變。
治療原理
碘(I)是合成甲狀腺激素的原料之一,甲狀腺濾泡細胞通過鈉/碘轉運體(Na / I symporter, NIS)攝取131 I 。Graves甲亢患者的甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達,因此,患者的攝131 I 率明顯增高。131 I 在甲狀腺內有效半衰期約為3.5 ～4.5 d,一次治療劑量的131 I 對甲狀腺的持續作用時間可達30～ 60 d,甚至更長。
131 I 在衰變過程中釋放射線,其在生物組織中的平均射程約為0.8 mm,進入甲狀腺後其能量幾乎全部被甲狀腺組織吸收。射線具較強的電離輻射能力,致使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死,甲狀腺激素的合成分泌減少,甲狀腺體積也隨之縮小,以此達到治療甲亢的目的。
131 I 在甲狀腺外組織中分布少,滯留時間短,所以常規治療甲亢的131 I 用量對骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產生的輻射量很低 。
治療特點
131 I 治療Graves甲亢具有以下特點:(1)方法簡便,患者容易接受;(2)療效肯定,治癒率高,復發率低,甲狀腺體積明顯縮小;(3)安全無創傷,無明顯不良反應;(4)治療費用較低,效益高。
適應禁忌
適應證:Graves甲亢患者均適用131 I 治療。尤其適合下列情形:抗甲狀腺藥物療效差或多次復發者;病程較長或中老年患者;對抗甲狀腺藥物過敏或出現其他不良反應;甲亢合併肝功能損傷;甲亢合併白細胞或血小板減少;甲亢合併心臟病;其他特殊類型甲亢 。
禁忌證:妊娠和哺乳期患者。
甲亢預防
（一）未病先預防：情志因素在甲亢的發病中具有重要的作用。《濟生方.癭瘤論治》說：“癭瘤者，多由熹怒不節，憂思過度而成斯疾焉。”故，預防甲亢我們在日常生活中首先應保持精神愉快.心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預防措施；同時起居規 ，勿枉作勞；扶助脾胃，增強體質提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。
（二）既病防傳變：防病於未然，是最理想的預防。但若甲亢已發生，則應早期確診，早期治療，以防止本病的傳變，即防止病情發展加重和併發症的發生。《素問.玉機真藏論篇》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”因而，要根據甲亢併發症發生的規律，採取預防性措施，防止併發症的發生，控制疾病的轉變。
（三）愈後防復發：俗語說：“ 病來如山倒，病去如抽絲。”形象的比喻病後機體 尚有一個待恢復的狀態。津液耗傷有一個恢復的過成此時若不慎重，原有的病情有可能遷延和復發。因此，初愈階段，藥物、飲食、精神、藥膳等要綜合調理，並要定期檢查，認真監控，是病後防止復發的重要措施。
總的來說：①沿海地區應注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢;②內陸地區(缺碘地區)補碘應有限制，服用甲狀腺片劑也應有時限;③普查身體健康時應加測甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發現甲亢患者，被動發現甲亢患者時病情多有延誤2～3年之久。避免精神誘因，生活規律、勞逸結合對預防發病有好處。
