事故回顧
事故經過
2014年1月10日，雲南省迪慶藏族自治州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英，從吃晚飯開始，先後3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右唐英醒後發現其房間裡小客廳西北角電腦桌處著火，遂先後兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。於是唐英讓小工和春群報警並跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，並從餐廳跑出。
應急救援
火災2014年1月11日1時22分，迪慶藏族自治州消防支隊接到火災報警後，迅速調集支隊特勤中隊奔赴火災現場。1時37分，特勤中隊首戰力量到達古城火災事故現場，1時41分，出水控火，經15分鐘撲救後，火勢被控制在起火建築如意客棧範圍。之後，參戰部隊連續開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統消火栓）進行補 水，但均無水,便迅速調整車輛到距離現場1.5公里外的龍潭河進行遠距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運水供水。此時，火勢開始香格里拉縣公安局110指揮中心接到報警後，及時指令縣消防大隊和建塘派出所出警處置，1時40分將警情上報至州公安局指揮中心。與此同時，正在執行城區巡邏防控工作的西片區巡控組發現火情，立即用對講機向城區巡控工作辦公室通報，辦公室緊急指令另6個巡控組火速趕赴現場開展救援。1時41分許，建塘派出所4名民警到達現場，1時43分許，巡控組共110名警力趕到火災現場、特警大隊城區主幹道巡邏組14名警力趕到現場。
迪慶藏族自治州州公安局指揮中心接到警情報告後，副局長七衛東於2時10分抵達火災現場，會同香格里拉縣公安局現場指揮部共同指揮開展工作，州公安局機關民警100人、縣公安局150名警力接到指令後陸續抵達火災現場。從2時20分起至4時，公安民警、消防、武警及軍分區官兵先後分5批到達現場。總計1600餘人，全面投入到救援中。5時許，挖掘機等大型機械設備陸續到場。6時許州開發區中隊、維西中隊5車17人增援力量抵達現場。7時許，在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時50分，麗江、大理支隊18車95人增援力量到場。9時45分，省消防總隊滅火指揮部11人，昆明支隊33人攜相關設備到達現場。當日10時50分許，明火基本撲滅,對余火進行清理，防止死灰復燃。
火災事故發生後，雲南省委、省政府高度重視，省委書記秦光榮，省長李紀恆，常務副省長李江，副省長尹建業，秘書長卯穩國等領導立即作出批示，要求全力做好事故救援、善後處置和事故調查工作。省長李紀恆於事故當日率副省長尹建業、秘書長卯穩國及省級有關部門負責人親赴事故現場指導應急處置工作。國家安全監管總局、公安部消防局也先後派員到現場指導督辦。省委秦光榮書記專題召開會議聽取事故善後和調查處理情況，並提出明確要求。
按照雲南省委、省政府的工作部署，迪慶州政府迅速成立由州縣領導牽頭的善後工作指揮部，安排13家酒店集中安置532名受災人員。建立“一對一”對接的負責制度，每一戶受災民眾確定一名幹部負責安撫善後工作。省政府下撥500萬元，迪慶州、香格里拉縣兩級政府下撥643.3萬元，專項用於應急及受災民眾的慰問和救助，7家保險公司共接到報損2968萬元，通過勘查定損，共兌現賠付1135.5萬元。
損失評估
根據《中華人民共和國消防法》、《雲南省消防條例》和《火災事故調查規定》（公安部令第121號）等法律法規的有關規定，雲南省公安消防總隊依法委託雲南卓爾司法鑑定中心，對火災直接財產損失進行評估鑑定。依據《火災直接財產損失統計方法》及法務部頒布的《司法鑑定程式通則》等有關規定，遵循合法、獨立、客觀、公正、科學的原則，雲南卓爾司法鑑定中心根據司法鑑定操作規範和香格里拉縣住房和城鄉建設局提供的獨克宗古城燒損房屋平面圖及房屋測繪面積，對房屋燒損程度和狀態進行了現場勘查，確定了火災燒損房屋面積為59980.66平方米（其中：房屋燒毀面積58121.66平方米、滅火救援過程中拆除房屋面積1859平方米），火災燒損房屋直接財產損失為人民幣8983.9308萬元（不含裝修裝飾、屋內設施設備、物品等其他直接財產損失和公共設施損失）。此次火災造成建築物過火面積98.56畝，損毀文物占地面積2.92畝，占過火面積的3%，損毀文物保護單位面積2220.45平方米，占損毀建築面積的3.7%。國家級文物保護單位紅軍長征博物館(中心鎮公堂)、金龍街建築群、大龜山大佛寺、吉祥勝利幢、金龍街民居群、白雞寺、州博物館等國家、省、州重點文物保護單位和標誌性建築未受到損害。
由於此次火災燒損面積大、可燃物多，火災現場物品基本燒毀殆盡，加之古城經營商鋪眾多、商品種類繁雜，租賃關係複雜等，難以在短期內作出評估鑑定，財產損失的評估鑑定等有關工作仍在進行中。
背景資料
事故房屋：
1.事故房屋權屬及結構情況
香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”所有人為周艷萍，房屋為局部3層磚木結構，建築面積441.04平方米。
2.事故房屋租賃情況
2008年12月24日，周艷萍與澳門籍承租人高浩簽訂房屋租賃契約,契約期自2009年1月1日至2018年12月31日。
3.事故房屋辦理經營證照情況
2009年2月24日，承租人高浩向古城管委會提交《獨克宗古城經營使用申請表》，古城管委會社會事業科同日簽發“同意該戶辦理報建手續”。為改建承租房屋為經營場所，房屋所有人周艷萍於2009年2月24日向古城管委會提交了《建房申請》，古城管委會同日批准，高浩同時提交了《獨克宗古城建設審批表》，經古城管委會審驗後，於2009年12月21日批准同意辦理相關經營手續，並以174號公文送香格里拉縣消防大隊。消防大隊檢查驗收後，以公消安檢許字（2009）第0062號《消防安全檢查合格證》進行了備案。辦理完以上手續後，承租人高浩將“如意客棧”交由唐英經營，唐英於2009年2月24日與古城管委會簽訂了《防火目標管理責任書》(每年續簽)，2013年12月30日，唐英與古城管委會又簽訂了《元旦、春節期間消防安全承諾書》。
經調查，古城內有各類經營戶共1600餘戶，從2010年始，香格里拉縣工商行政管理部門著手規範市場經營行為，要求在城區內經營戶進行工商登記，截至事發時，已登記有限公司或個體經營戶60%（按工商部門管轄，應納入登記的共600餘家），“如意客棧”尚未申報工商登記。、
4.事故房屋（客棧）經營情況
唐英經營香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”。客棧經營種類為餐飲、住宿，共有接待用客房6間、9個床位，自用住房4間、5個床位，建築面積共441.04平方米。其中：一層為餐廳、廚房、配電室和雜物間，建築面積194.6平方米。二層為休息區和住房，自用住房4間、床位5個，客房2間、床位5個，建築面積194.6平方米。三層為客房4間，床位4個，建築面積51.84平方米。
客棧雇有2名員工，火災當天只有1名員工住在客棧，另1名員工請假不在客棧。2014年1月10日晚，只有2名遊客入住，均住在303房間。
獨克宗古城
獨克宗古城保護計畫始於2002年，由香格里拉縣委批覆成立“建塘鎮獨克宗古城保護開發管理委員會”，管委會設在建塘鎮人民政府，負責實施古城保護與開發計畫，並按照計畫實施管理。
2012年5月，雲南省人民政府雲政復〔2012〕31號文批覆同意《香格里拉縣城市總體規劃（2010－2030）》，在總體規劃中，確定了古城保護的中心主題為：“保護獨克宗古城的空間形態、山體水系、建築群體環境、地方歷史建築和傳統民居以及具有民族特色的人文景觀和民族文化”。
古城以大龜山為中心，呈放射狀擴展布局，面積36.9公頃。轄北門、倉房、金龍3個社區辦事處，9個村民小組，主要交通道路4條，巷道23條，最寬處5.2米，最窄處3.3米。共有傳統民居515幢，非傳統民居105幢，新建民居83幢，民居1682戶。常住人口8287人、流動人口4521人。
事故性質
經調查認定，這是一起因使用取暖器不當，引發的責任事故。
事故原因
直接原因
經現場勘驗、現場實驗、物證鑑定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸菸、放火等引發火災因素，認定火災事故直接原因為：2014年1月11日1時10分許，唐英在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發火災。唐英涉嫌失火罪，移送司法機關。
間接原因
1.消防專業隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。
2.獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區低溫冰凍先天缺陷。
3.獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。
4.獨克宗古城消防系統改造工程”在監理過程中，雖發現施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發出監理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。
5.建設方為解決消火栓冰凍問題，自行採用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫－9攝氏度）。
6.相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照《消防法》第十條規定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7個工作日內，將消防設計檔案報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。但在實際建設過程中，建設單位、設計單位同時將相關檔案資料上門向迪慶州消防支隊進行報審諮詢，支隊防火處康志紅答覆：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設施是不歸我們管，不屬於我們審批範圍”。之後，建設單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設工程的情況下，也未督促指導建設單位依法辦理相關手續。工程建設過程中也未開展抽查、檢查和督查。
7.獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建築物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。
責任認定
1.獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英，2014年1月11日1時10分許，在臥室內使用五面鹵素取暖器不當引發火災，唐英對事故發生負有直接責任。
2.獨克宗古城管委會作為“獨克宗古城消防系統改造工程”的建設單位，未向相關部門申報備案，並在已經知道該工程消火栓存在冰凍問題後，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結的幾率，並未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時上報相關監管部門，致使多數消火栓一年多帶缺陷運行，對火災發生後消火栓不能正常出水，導致火勢難以有效控制負有直接管理責任。
3.“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工、監理等參建單位，均存在執行國家相關標準規範不到位，具體工作人員違法違規的問題。
4.迪慶州公安消防支隊、香格里拉縣消防大隊對“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工指導檢查督促不力，未督促指導建設單位履行建設工程消防設計、驗收備案及抽查、檢查職責。對該工程在建設中存在的問題負有監管不到位責任。
5.香格里拉縣質監站對“獨克宗古城消防系統改造工程”施工跟蹤監管不到位，對消防設施施工中存在的重大缺陷不能及時發現和有效監管。
6.香格里拉縣供排水有限責任公司對市政消防供水重大事項負有責任。事故當日值班值守人員失職，不能及時加壓古城市政消火栓補充供水。
7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對獨克宗古城消防安全履職不夠，對消防重大安全問題重視不夠，未組織專項檢查和及時研究解決存在問題。
事故反思
1.明確職責，加強古城監督管理。要按照“管行業必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監管、住建、發展改革、旅遊等部門在古城管理方面的職責任務，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。
2.強化消防基礎設施建設，提升古城火災防控能力。應將古城公共消防基礎設施建設納入城市消防規劃內容一併規劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎設施的建設、管理、維護和使用單位主體，落實監管責任，確保公共消防基礎設施建設、維護、管理到位，對不符合規定要求的市政消火栓進行改造，確保完好。同時加強古城專兼職消防力量建設，在人員招聘、培訓、應急處置、管理體制上進一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執法和及時處置火災能力，並與香格里拉縣消防專業隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災防控綜合能力。
3.強化火災隱患整治力度。應加強火災隱患排查整治工作的領導，針對本地區消防安全方面存在的薄弱環節和突出問題，按照隱患級別建檔並加強督促整改，嚴格執行“五落實”隱患整改責任制度，落實各級掛牌督辦制度，不斷加強古城、寺廟、商城、市場、人員密集場所等消防專項治理工作，切實消除火災隱患，維護本地區的火災形勢穩定，嚴防再次發生類似火災。
4.要指導、督促基層消防隊伍(部門)建立健全內部管理制度，進一步規範建設工程消防設計備案工作。
5.加強消防宣傳教育培訓，提高公眾消防安全意識。要採取發布公益廣告、張貼宣傳畫、傳送警示簡訊、發放宣傳資料等形式，廣泛開展消防安全知識宣傳教育，提高公眾的消防安全知識，提升火災防範意識。
