鹹陽市防治慢性病中長期規劃實施方案（2017—2025年）
為切實加強全市慢性病防治工作，提高居民健康期望壽命，保障人民民眾身體健康，依據《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》和《陝西省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，制定本實施方案。
一、規劃背景
慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，主要包括心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。隨著我國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，民眾疾病負擔日益沉重，慢性病已成為影響經濟社會發展的重大公共衛生問題，引起社會各界高度關注。
近年來，全市各縣市區、各有關部門認真貫徹落實市委、市政府決策部署，深化醫藥衛生體制改革，著力推進環境整治、菸草控制、體育健身、營養改善等工作，健康支持性環境持續改善，民眾健康素養逐步提升，初步形成了慢性病綜合防治工作機制和防治服務網路，為進一步加強慢性病防治工作奠定了重要基礎。然而，慢性病影響因素的綜合性、複雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性，慢性病防治工作任重而道遠。
二、指導思想
全面貫徹黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，認真落實市委、市政府決策部署，堅持正確的衛生與健康工作方針，以《“健康中國2030”規劃綱要》為指引，以提高人民健康水平為核心，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，提高居民健康期望壽命，為推進健康鹹陽建設奠定堅實基礎。
三、基本原則
堅持統籌協調。統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利於慢性病防治的社會環境。
堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進民眾形成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿於全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。
堅持預防為主。加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。加強醫防協同，堅持中西醫並重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。
堅持分類指導。根據不同地區、不同人群慢性病流行特徵和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發揮國家和省級慢性病綜合防控示範區的典型引領作用，提升各縣市區慢性病防治水平。
四、工作目標
（一）總目標。
到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。
（二）具體目標。
基線
| 屬性 | ||||
| 下降10% | 總體癌症5年生存率（%） | 提高10% | 48% | 預期性 |
| 下降10% | 40歲以上居民肺功能檢測率（%） | 25% | 30 | 預期性 |
| 7.5 | 高血壓、糖尿病患者規範管理率（%） | 70% | 19.4% | 預期性 |
| 65% | 居民健康素養水平（%） | 25% | 76.9% | 預期性 |
| 161 | 15歲以上人群吸菸率（%） | 控制在20%以內 | 10.5 | 預期性 |
五、工作措施及職責分工
（一）加強健康教育，提升全民健康素質。
1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導民眾樹立正確健康觀。編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業機構向社會發布，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒菸限酒、心理平衡等健康科普知識，規範慢性病防治健康科普管理。充分利用《百姓健康》系列欄目和主流媒體、新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。（市衛計局、市教育局、市體育局、市文廣新局分別負責。列第一位者為牽頭部門，其它有關部門按職責分工負責，下同）
2.倡導健康文明的生活方式。創新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼稚園、中國小營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現預防工作的關口前移。鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依託村（居）委會組織志願者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發揮中醫治未病優勢，大力推廣太極拳、八段錦等傳統運動項目。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強民眾維護和促進自身健康的能力。（市衛計局、市教育局、市體育局、市文廣新局、市總工會、共青團鹹陽市委、市婦聯分別負責）
（二）實施早診早治，降低高危人群發病風險。
1.促進慢性病早期發現。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、民眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛生措施。進一步規範腫瘤登記制度，腫瘤登記覆蓋全市30%以上人口，掌握全市癌症發病和死亡情況，繪製全市癌症地圖。高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌、肺癌等有成熟篩查技術的癌症早診早治工作。加強健康體檢規範化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢和中醫體質辨識及干預措施，推動癌症、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將胸部低劑量CT掃描、肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。（市衛計局、市財政局、市教育局分別負責）
2.開展個性化健康干預。依託專業公共衛生機構和醫療機構，開設戒菸諮詢熱線，提供戒菸門診等服務，提高戒菸干預能力。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等諮詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大齲齒、牙周病等口腔常見病干預力度，實施兒童窩溝封閉、局部用氟等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導於一體的職工健康管理服務。（市衛計局、市體育局、市總工會分別負責）
（三）強化規範診療，提高治療效果。
1.落實分級診療制度。優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務範圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，健全治療－康復－長期護理服務鏈。鼓勵並逐步規範常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程式，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。（市衛計局負責）
2.提高診療服務質量。建設醫療質量管理與控制信息化平台，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，規範診療行為，最佳化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣套用癌症個體化規範治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。（市衛計局負責）
（四）促進醫防協同，實現全流程健康管理。
1.加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。充分發揮市疾病預防控制中心、市腫瘤防辦、市口腔防辦、市心血管病防治中心、市糖尿病防治中心等單位在政策諮詢、標準規範制定、監測評價、人才培養、技術指導等方面的作用。大力開展腦卒中中心建設，2020年腦卒中中心覆蓋全部縣市區。在條件成熟的縣市區依託現有資源建設心血管病、癌症等慢性病區域中心，建立由市級、縣級和基層診療中心構成的中醫專科專病防治體系以及口腔病防治體系。各縣市區要明確具體的醫療機構承擔對轄區內心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導。二級以上醫院要配備專業人員，履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。（市衛計局、市發改委、市財政局分別負責）
2.構建慢性病防治結合工作機制。疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構要建立健全分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急症病人診療工作並為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。（市衛計局負責）
3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。逐步將符合條件的癌症、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術（含中醫適宜技術）按規定納入診療常規。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康諮詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。（市衛計局、市財政局、市發改委負責）
（五）完善保障政策，切實減輕民眾就醫負擔。
1.完善醫保和救助政策。完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發針對各類慢性病的商業健康保險產品。按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。（市民政局、市財政局、市人社局、市衛計局分別負責）
2.保障藥品生產供應。做好專利到期藥物的仿製和生產，提升仿製藥質量，優先選用通過一致性評價的慢性病防治仿製藥，對於國內尚不能仿製的，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低採購價格。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。（市工信委、市商務局、市食藥監局、市衛計局分別負責）
（六）控制危險因素，營造健康支持性環境。
1.建設健康的生產生活環境。推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制塵毒危害，強化職業病防治，整潔城鄉衛生，最佳化人居環境，加強文化、科教、休閒、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的高校體育場館設施在課後和節假日對公眾有序開放，形成覆蓋城鄉、較為健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計畫，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣品質、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。（市發改委、市環保局、市安監局、市教育局、市住建局、市農業局、市水利局、市衛計局、市體育局分別負責）
2.完善政策環境。加大控煙執法力度，落實領導幹部公共場所帶頭禁菸，推動各級黨政機關、教育和衛生計生系統等率先建成無菸環境。轄區無菸草廣告，公共場所、工作場所的室內區域全面禁止吸菸。嚴格執行不得向未成年人出售菸酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和最佳化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養標籤，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。（市工信委、市財政局、市教育局、市住建局、市農業局、市水利局、市衛計局、市政府法制辦、市食藥監局分別負責）
3.推動慢性病綜合防控示範區創新發展。以慢性病綜合防控示範區建設為抓手，培育適合不同地區特點的慢性病綜合防控模式。示範區建設要緊密結合衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全面提升示範區建設質量，在強化政府主體責任、落實各部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發揮示範引領作用，帶動區域慢性病防治管理水平整體提升。（市衛計局、市財政局分別負責）
（七）統籌社會資源，創新驅動健康服務業發展。
1.動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、網際網路企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。（市發改委、市財政局、市民政局、市衛計局分別負責）
2.促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養老機構設定醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院和中醫醫院設定老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關係，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。（市民政局、市衛計局分別負責）
3.推動網際網路創新成果套用。促進網際網路與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫療、健康管理法規和標準規範，推動移動網際網路、雲計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、線上隨訪、疾病管理、健康管理等網路服務套用，提供優質、便捷的醫療衛生服務。面對慢性病患者人數多、分布廣的特點，實施慢性病格線化管理，通過市管縣、縣管鎮、鎮管村、村管組、組管戶、戶管人的方法，確保慢性病管理有體系、有層次、無遺落。（市發改委、市工信委、市財政局、市衛計局分別負責）
（八）增強科技支撐，促進監測評價和研發創新。
1.完善監測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關係統互聯互通。健全死因監測和腫瘤登記報告制度，在全市範圍內開展全人群死因監測，匯總全市數據合併分析。加快信息化建設步伐，建立慢性病與營養監測信息網路報告機制，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布慢性病相關監測信息。以縣市區為單位，基本摸清轄區內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。（市科技局、市公安局、市民政局、市人社局、市衛計局、市環保局、市農業局分別負責）
2.推動科技成果轉化和適宜技術套用。系統加強慢性病防治科研布局，推進相關科研項目。進一步加強市級臨床醫學研究中心和協同創新網路建設，完善重大慢性病防治研究體系。以信息、生物和醫學科技融合發展為引領，加強慢性病防治基礎研究、套用研究和轉化醫學研究。統籌優勢力量，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和創新藥物等研究，重點突破精準醫療、“網際網路+”健康醫療、大數據等套用的關鍵技術，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣套用。針對中醫藥具有優勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫健康防治方案並推廣套用。結合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和套用推廣。在專業人才培養培訓、信息溝通及共享、防治技術交流與合作、能力建設等方面積極參與國家和省級層面慢性病防治交流與合作。（市科技局、市衛計局、市食藥監局、市財政局分別負責）
六、保障措施
（一）強化組織領導。各縣市區要將慢性病防治作為健康鹹陽建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入地方重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定本縣市區慢性病防治規劃及實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。（各縣市區政府負責）
（二）落實部門責任。衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃並開展監督評估。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治機構設施建設。財政部門要按照政府衛生投入政策要求落實相關經費，及時足額下撥上級補助的公共衛生專項經費，落實本級配套經費和工作經費。人力資源社會保障部門和衛生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫保控費作用。市防治重大疾病工作聯席會議辦公室要發揮統籌協調作用，推動教育、科技、工業和信息化、民政、環境保護、住房城鄉建設、農業、商務、新聞出版廣電、體育、安全監管、食品藥品監管、中醫藥等部門履行職責，形成慢性病防治工作合力。（各相關部門分別負責）
（三）加強人才培養。完善有利於人才培養使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。“人才”輸入是慢性病管理工作開展的源動力，通過考核優先政策吸引（醫務人員晉級）、已有人員的知識更新（繼續教育）兩條線路來強化慢性病管理人才隊伍的持續補給，從而保障該項工作的正常運行。加強醫教協同，深化院校教育改革，加強對醫學生慢性病防治媒相關知識和能力的教育培養，支持有針對性的繼續醫學教育，著力培養慢性病防治複合型、實用型人才。完善專業技術職稱評定製度，促進人才成長發展和合理流動。（市教育局、市人社局、市衛計局分別負責）
（四）營造良好氛圍。各地區、各部門要廣泛宣傳黨和國家關於維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報導，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。（市衛計局、市文廣新局、各相關部門負責）
（五）開展督導評估。市衛生和計畫生育局及各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展督查和效果評價，2020年對方案實施情況進行中期評估，2025年組織方案實施的終期評估。各縣市區要建立監督評價機制，組織開展方案實施進度和效果評價，將實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規劃的目標任務落實。（市衛計局、各相關部門負責）
