鞏義市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）
第一章 總 則第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，進一步健全全民醫保體系，保障我市城鄉居民基本醫療需求，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《河南省人民政府辦公廳關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號）和《河南省人民政府辦公廳關於印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）規定，結合我市實際，制定本辦法。第二條 建立城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度的原則：（一）籌資標準和保障水平與我市經濟和社會發展水平及各方面的承受能力相適應；（二）個人繳費和政府補貼相結合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有結餘；（四）各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。第三條 市人民政府負責我市城鄉居民參保組織工作。市人力資源和社會保障部門主管城鄉居民醫保工作；市財政部門負責城鄉居民醫保基金預算管理和財政專戶的管理；市衛生計生部門負責城鄉居民醫療服務工作；市公安部門負責參保居民戶籍認定；市民政部門負責享受參保補貼的城鄉低保、農村五保供養人員和優撫對象身份認定。發展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民醫保工作。市醫保經辦機構按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。第二章 參保對象和條件第四條 參保對象。具有鞏義市行政區域內戶籍，不屬於職工基本醫療保險覆蓋範圍的人員，參加城鄉居民醫保。包括下列人員：（一）農村居民；（二）城鎮非從業居民；（三）全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生（以下統稱“大中專學生”）；（四）國家、省、市規定的其他人員。第五條 一人一保。已參加職工基本醫療保險的不得同時參加城鄉居民基本醫療保險。第三章 資金籌集第六條 城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。個人繳費標準和財政補貼標準每年由市人力資源和社會保障部門與財政部門確定。第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。第八條 城鄉居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學生）為單位參保繳費；大中專學生以學校為單位參保繳費。第九條 凡屬我市城鄉低保、農村五保供養、優撫對象和建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由財政全額承擔。第十條 城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9至12月，繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。第十一條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。第四章 保障待遇第十二條 城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診重症慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇，下同）。第十三條 普通門診醫療待遇。門診報銷不設起付標準，村級衛生室報銷比例30%，鎮衛生院、社區衛生服務中心門診報銷比例50%，縣級醫療機構報銷比例30%，年度內累計報銷金額不超過200元。居民醫保門診統籌基金支付範圍為居民醫保藥品目錄中的甲類藥品、乙類零支付藥品準予支付的診療項目和醫療服務設施，支付標準按有關規定執行。超出範圍的醫療費用，門診統籌基金不予支付。第十四條 門診重症慢性病醫療待遇。我市納入城鄉居民醫保門診重症慢性病病種共18種，分別是：惡性腫瘤（放化療）、異體器官移植（抗排異治療）、系統性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合徵、伴嚴重併發症的糖尿病、中重度抑鬱症、精神分裂症、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、帕金森氏病、心肌梗塞型冠心病、腦血管病後遺症、高血壓病Ⅲ期、慢性阻塞性肺病、肺心病、類風濕、慢性C型肝炎、結核病。門診重症慢性病實行定點治療、限額管理。（具體辦法見《鞏義市城鄉居民門診重症慢性病管理暫行辦法》）第十五條 重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。我市納入城鄉居民醫保重特大疾病病種共有43種。我市重特大疾病治療不設起付標準，住院病種為兒童白血病等33個病種，門診病種為終末期腎病等10個病種，實行規範門診特定藥品管理、定點治療管理、限額管理。（具體辦法見《河南省人力資源和社會保障廳關於做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保險工作的通知》（豫人社醫療〔2016〕15號））第十六條 住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策範圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由統籌基金按比例支付，額度不超過統籌基金年度最高支付限額。 2017年度鞏義市參保居民住院起付標準和報銷比例如下：類別醫院範圍起付標準（元）報銷比例鎮級鄉鎮衛生院200200-500元80%500元以上90%縣級二級或相當規模以下醫院（含二級）700700-5000元65%5000元以上80%市級三級或相當規模以下醫院（含三級）12001200-8000元55%8000元以上70%省級三級或相當規模以下醫院（含三級）20002000-10000元50%10000元以上60%省外城鄉居民醫保基金年度最高支付限額為15萬元。對無第三方責任的外傷患者住院費用，按醫療機構級別扣除起付線後，城鄉居民醫保政策範圍內的醫療費用按50%比例報銷。14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，報銷起付線在規定的同級定點醫療機構報銷起付線基礎上降低50%；參保居民年度內在同級別醫療機構第二次及其以後住院的，起付線降為相應級別醫療機構起付線的50%；參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，報銷起付線在規定的同級醫療機構報銷起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優惠政策的參保居民，只能享受最高級別的一項優惠政策。參保居民轉診至省內經醫療保險經辦機構確定的縣級及縣級以上定點醫療機構住院治療的，執行我市同級別醫療機構規定的報銷標準。根據基金收支情況和醫療消費水平，人力資源和社會保障部門可以對住院待遇標準適時調整。第十七條 白內障病人醫療待遇。白內障晶體置換醫藥費用，城鄉居民醫保定額報銷1500元（單側）。第十八條 生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，憑結婚證等證件在定點醫療機構住院，醫療費用實行定額支付。定額標準為：自然分娩700元，剖宮產1600元。實際住院費用低於定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。分娩同時有併發症、合併症發生的按照普通住院結算。第十九條 新生兒醫療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格並享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇。新生兒參保登記前發生的住院醫療費用由其法定監護人先行墊付，而後由市醫保經辦機構按規定報銷。新生兒從次年起，由其法定監護人按規定繳納基本醫療保險費。為了不影響新生兒享受醫保待遇，上年底出生的新生兒由於時間緊未繳費的，第二年第一季度可以辦理補繳。第二十條 對經城鄉居民醫保報銷及大病商業保險報銷後，參保居民個人自付醫療費用仍然偏高的，可從城鄉居民醫保年度結餘基金中提取10%左右的資金中再次給予報銷。第五章 保障範圍第二十一條 統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。參保居民發生的屬於“三個目錄”範圍的醫療費用，由城鄉居民醫保基金按規定支付。第二十二條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）在國外或港、澳、台地區治療的；（三）自殺、自殘的（精神病除外）；（四）鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理行為所致傷病的；（五）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；（六）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；（七）國家和省、市城鄉居民基本醫療保險政策規定的其他不支付費用的情形。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。 第六章 醫療服務管理第二十三條 統一定點管理。城鄉居民醫保定點醫療機構實行協定管理。要明確定點醫療機構評估規則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。醫保經辦機構負責與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。第二十四條 全面開展異地就醫即時結算。異地就醫即時結算定點醫療機構由省級醫保經辦機構統一確定，實行分級管理。醫保經辦機構按規定即時上解周轉金（即時結算預付資金）。第二十五條 參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬於城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫療費用由本人先行墊付，出院後到醫保經辦機構按規定報銷。建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時，預留5%作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。第二十六條 醫保經辦機構要按照國家和我省規定，結合醫保基金預算管理，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的複合支付方式，在定點服務協定中明確付費方式，付費期原則上按月結算付費，也可協定按季度付費。第二十七條 積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地以外的市級及以上醫療機構的，對在我市二級以上定點醫療機構辦理轉診轉院手續併到我市醫保經辦機構審核後，按規定享受醫保待遇；對未按規定辦理轉診轉院手續（急診除外）的，按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。第二十八條 定點醫療機構對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，對其應當由城鄉居民醫保基金支付的費用由定點醫療機構承擔。第二十九條 探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。第三十條 城鄉居民醫保定點醫療機構由市醫保經辦機構統一確定並實施協定管理。城鄉居民醫保定點醫療機構的協定管理辦法按照國家、省、市有關規定執行。第三十一條 跨年度住院的參保居民，應當在12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的，其上年符合規定住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。第七章 基金財務管理第三十二條 統一基金管理。城鄉居民醫保基金執行國家和我省統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。第三十三條 城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。第三十四條 醫保經辦機構要設立城鄉居民醫保基金收入戶、支出戶，財政部門要設立財政專戶。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。第三十五條 城鄉居民醫保基金按國家和我市規定的社保基金優惠利率計息。第三十六條 強化基金管理，加強監督檢查。人力資源和社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督。第三十七條 當城鄉居民醫保基金出現當期透支時，首先使用累計結餘基金彌補透支；使用累計結餘基金後仍出現透支時，由市財政負擔。第三十八條 城鄉居民醫保基金累計結餘不足3個月使用時，經辦機構應及時報告市人力資源和社會保障部門與財政部門；市人力資源和社會保障部門與財政部門研究後向市政府報告，市政府應採取包括調整政策在內的措施予以解決。第八章 信息系統第三十九條 市人力資源和社會保障部門要建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統，實現基本醫療保險與大病保險、困難民眾大病補充保險以及醫療救助同步結算；建立和完善異地就醫結算平台，逐步實現與國家異地就醫結算平台有效對接。第四十條 市人力資源和社會保障部門要根據全市城鄉居民醫保信息系統建設的要求，做好系統維護，實現市定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網對接，確保高效運行。第四十一條 醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務。第四十二條 建立健全城鄉居民醫保監控系統，實現智慧型審核和實時監控。第四十三條 市人力資源和社會保障部門向參保居民發放社會保障卡，實現參保居民持卡參保繳費、就醫結算。第四十四條 市人民政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。第九章 附 則第四十五條 本辦法由鞏義市人力資源和社會保障局負責解釋。第四十六條 本辦法自2017年1月1日起施行（有效期1年），原鞏義市城鎮居民基本醫療保險和鞏義市新型農村合作醫療的相關規定同時廢止。
