手術名稱
關節腔滑膜下硬化劑注射術
別名
關節鏡滑膜下硬化療法
分類
口腔科/顳下頜關節手術/顳下頜關節鏡檢查術
ICD編碼
76.5 12
概述
早在20世紀初，歐洲和日本學者已將內鏡用於膝關節檢查，至20世紀70年代初，由於小型關節鏡的出現，小滑膜關節內鏡檢查才得到開展。1975年大西正俊首先報導了顳下頜關節內鏡檢查技術和臨床研究，當時尚未引起普遍重視，直到20世紀80年代中期始日益為人們所關注。顳下頜關節內鏡能直接觀察到關節腔、關節內部結構的表面、特別是滑膜形態學變化，對顳下頜關節疾病的診斷有重要價值，是X線、CT及磁共振成像等檢查方法所不能替代的。顳下頜關節鏡檢查也是一種治療手段，可在檢查的同時，將微型手術器械引入關節腔，在內鏡直視下進行關節囊內手術。這種治療性關節鏡外科近年有了較快的發展，諸如關節粘連松解及灌洗術、關節囊內清掃修整術、關節盤前部松解術、關節盤復位術、關節盤牽引縫合術、關節內軟組織雷射及電灼術、滑膜下硬化劑注射術等已相繼套用於臨床，對顳下頜關節疾病特別是內紊亂早期病變有良好的治療效果，而且比關節開放性手術創傷小、術後反應輕、功能恢復快，因此顳下頜關節鏡手術對顳下頜關節紊亂病的治療有重要價值。
適應症
關節腔滑膜下硬化劑注射術適用於：
1.顳下頜關節習慣性脫位。
2.關節盤前移位。
禁忌症
關節盤前移位伴重度變形、變性者。
術前準備
1.術前病人應先進行非手術治療，症狀不能改善者可作關節鏡外科治療。
2.耳周10cm髮際上剃髮備皮，注意清潔耳郭及外耳道。
3.準備手術特殊器械，進行擦洗和消毒，關節鏡及光導纖維可在40%福馬林玻璃缸內熏蒸12h，金屬器械用高壓蒸汽消毒，攝像頭可不消毒，臨用時套上消毒布套後再與關節鏡連線，既達到隔離又可減少攝像機耗損。
手術步驟
1.先完成上腔關節鏡檢查、粘連松解及灌洗術（參見“關節粘連松解及灌洗術”）。
2.選擇滑膜注射點 治療下頜關節習慣性脫位，選擇上腔後壁滑膜作為注射點部位，硬化劑可使該區產生瘢痕來限制髁突過度活動；治療關節盤前移位，注射點要適當前移至關節盤後區，硬化劑可使盤後區形成瘢痕收縮致上板縮短，而達到治療目的。各注射點部位，均需通過關節鏡觀察定位。
3.關節鏡導向下注射 將關節鏡推抵於注射部位，自套管針內抽出關節鏡，用改良注射針（7號肝穿針尖端焊接4號針頭）經套管針刺入滑膜下約0.5cm，注射5%魚肝油酸酸鈉，分2～3個注射點，總量1ml左右。也可在關節鏡直視下注射，即用呈三角技術觀察到已刺入上腔灌洗用的12號穿刺針針頭，將其對準已選定的注射點，再用7號腰穿針通過12號穿刺針刺入注射部位滑膜下注射。
4.注射完畢後，用大劑量生理鹽水灌洗，以便沖洗出漏入關節腔內的硬化劑，並向關節腔內注射醋酸強地松龍12.5mg。
5.取出關節鏡及套管穿刺針，小切口縫合1針，關節區用敷料壓迫包紮。
術中注意要點
當關節鏡套管針推抵於注射部位滑膜後，在取出關節鏡及導入改良注射針注射過程中，要保持套管針不要移動，如固定不穩，套管針變位，就可能出現注射點錯位而影響手術效果。
術後處理
關節腔滑膜下硬化劑注射術術後做如下處理：
1.術後常規給予抗菌消炎藥物3～5d，以預防傷口感染，手術當天可在手術區放置冰袋冷敷，以減輕局部水腫。術後第2天開始關節運動鍛鍊，包括開、閉口，前伸和側向運動，逐步增加活動範圍，特別注意垂直開口訓練，以促進關節功能恢復。術後頭繃帶固定1周，限止大開口活動2周，流食2周，以減少關節活動與負荷。
2.術後2周內進軟食，勿作過大開口活動。
3.術後戴用原有的墊，減少關節負荷，並儘早作物理治療，以促進傷口癒合，防止再粘連形成。
併發症
1.面頰部腫脹
多由於手術中灌注液滲漏入周圍軟組織內所致，一般2d即可消失。
2.出血
根據解剖測量，耳屏後點至顳淺血管距離為8～15mm，而80%關節鏡穿刺點位於耳屏後點前8～17mm，因此穿刺有損傷顳淺血管的危險，顳淺動脈管壁較厚，富有彈性，損傷機會極小，而顳淺靜脈管壁薄，套管針穿刺時可發生損傷。臨床上進行穿刺時，注意進針點不要偏後，並通過手指觸摸以避開顳淺血管。如果刺傷血管發生出血或血腫，立即墊紗布用手壓迫片刻，必要時需經皮縫扎即可止血。另外關節囊內細小血管損傷出血，通過灌洗壓迫多可自行消失。
3.面神經分支損傷
關節鏡手術後可出現額紋消失或閉眼不全症狀，多為暫時性，短期內可自愈。其原因可能與套管針穿刺時損傷、手術中套管針對周圍組織擠壓及灌洗液滲漏至關節周圍組織產生的腫脹壓迫有關。
4.外耳道及中耳損傷
關節上腔後壁緊鄰外耳道，而外耳道軟骨部分向前內傾斜，因此套管針穿刺可能造成外耳道軟骨部穿孔。一旦發生穿孔，病人可有外耳道疼痛，檢查時可見外耳道內出血。若為全麻病人則無自主反應，術者如誤把穿通外耳道的落空感當作穿透關節囊，繼續推進套管針則可能造成鼓膜穿孔，所以作套管針穿刺要向前上傾斜20°，並注意掌握深度，以預防耳部併發症產生。
5.其他
如顱底穿通，硬腦膜外血腫，永久性面癱等也偶見報告，多由於操作方法不正確所致。
