第56號
自治區主席向巴平措
二00三年七月十五日
西藏自治區農牧區醫療管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》精神，為進一步貫徹落實國家對農牧民實行的免費醫療政策，建立和完善以免費醫療為基礎的農牧區醫療制度，促進農牧區衛生事業發展，提高農牧民健康保障水平，根據國家、自治區關於進一步加強農村衛生工作的有關規定，結合西藏實際，制定本辦法。第二條 農牧區醫療制度是以政府主導，個人自願參加，政府、集體和個人多方籌資，家庭賬戶、大病統籌和醫療救助相結合的醫療互助合作制度。
第三條 農牧區醫療制度，對農牧區五保戶、貧困農牧民家庭實行醫療救助。
第四條 農牧區醫療制度，堅持自願參加、多方籌資、以收定支、保障適度的原則。
第五條 各級人民政府應當把建立和完善以免費醫療為基礎的農牧區醫療制度納入當地國民經濟和社會發展規劃。
第二章 組織管理
第六條 農牧區醫療制度以縣（市、區）為單位進行統籌，縣（市、區）、鄉（鎮）共同管理。第七條 自治區、地（市）成立由衛生、財政、農牧、民政、審計、社保、扶貧等部門組成的農牧區醫療協調小組，負責組織、指導、協調農牧區醫療工作。
自治區、地（市）衛生行政主管部門應設立農牧區醫療管理機構，配備相應人員，負責管理工作。
第八條 縣（市、區）、鄉（鎮）人民政府應成立由有關部門和農牧民代表組成的農牧區醫療管理委員會（以下簡稱醫管會），負責組織、協調、管理、指導和監督工作。
縣（市、區）衛生行政主管部門和鄉（鎮）人民政府應設立醫管會辦公室，負責具體業務工作。醫管會辦公室的人員由同級政府調劑解決，其人員經費和工作經費列入同級財政預算，不得從醫療基金中提取。
縣（市、區）醫管會辦公室的職責是：
（一）根據本辦法制定工作方案和各項規章制度，並經縣（市、區）醫管會討論通過後組織實施；
（二）組織實施日常衛生宣傳、發動工作；
（三）管理縣（市、區）醫療大病統籌和醫療救助基金；
（四）核發醫療證件；
（五）協調解決實施工作中的具體問題；
（六）收集、整理、分析和上報相關信息；
（七）監督、檢查和評估各鄉（鎮）醫管會及其辦公室的工作。
鄉（鎮）醫管會辦公室的職責是：
（一）組織實施縣（市、區）醫管會辦公室制定的工作方案和各項規章制度；
（二）組織宣傳、動員本鄉（鎮）農牧民自願參加醫療籌資，並負責登記註冊和發證工作；
（三）負責農牧民醫療個人交費的籌集並按時上交縣（市、區）醫管會辦公室；管理家庭醫療賬戶基金；
（四）收集、分析、整理和上報相關信息。
第三章 醫療基金的籌集和管理
第九條 農牧區醫療制度實行政府為主、個人交費、集體扶持和社會多渠道支持相結合的籌資機制。醫療基金的來源：
（一）國家財政安排的免費醫療專項經費和合作醫療補助經費。
（二）自治區、地（市）、縣（市、區）政府財政安排的免費醫療專項經費。
（三）參加醫療籌資的農牧民個人每年的交費（標準不低於10元）。
（四）縣（市、區）民政行政主管部門在貧困救濟資金中為農牧區五保戶代交的個人籌資。
（五）縣（市、區）人民政府對貧困農牧民家庭的資助。
（六）企事業單位、社會團體和個人的捐助。
（七）其他。
第十條 參加醫療籌資人員戶籍發生變化的，其個人當年籌資不予退補，由其家庭成員繼續使用。
新增家庭或家庭人口以每年的6月30日為界，之前參加的交納全費，之後參加的交納半費。
第十一條 醫療基金分為家庭賬戶、大病統籌和醫療救助三類。各類基金應分別作賬，按項列支，節餘結轉下年繼續使用。其比例及用途是：
（一）家庭賬戶基金。占醫療總基金的60%。主要用於農牧民基本醫療費用的補償。未交納個人籌資的農牧民，從國家和自治區財政安排的免費醫療專項經費和合作醫療補助經費中按60%劃入家庭賬戶基金。
（二）大病統籌基金。占醫療總基金的35%。主要用於農牧民大額醫療費用或住院醫療費用的補償。未交納個人籌資的農牧民，從國家和自治區財政安排的免費醫療專項經費和合作醫療補助經費中按35%劃入大病統籌基金。
（三）醫療救助基金。占醫療總基金的5%。主要用於農牧區五保戶和貧困農牧民家庭的醫療救助。未交納個人籌資的農牧民，從國家和自治區財政安排的免費醫療專項經費和合作醫療補助經費中按5%劃入醫療救助基金。具體辦法由自治區衛生、民政、財政等部門另行制定。
第十二條 大病統籌和醫療救助基金由縣（市、區）醫管會辦公室進行管理，家庭賬戶基金由縣（市、區）醫管會辦公室核撥到各鄉（鎮）醫管會辦公室進行管理。
第十三條 縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會辦公室應按照有關法律法規和財務管理規定，建立健全農牧區醫療基金管理的各項規章制度。
國家和自治區各級財政安排的免費醫療專項經費和合作醫療補助經費要納入各級財政預、決算。醫療基金實行專項管理、專款專用，並在國有商業銀行設立專用賬戶、專戶儲存，其利息納入醫療基金。任何單位和個人不得借支、截留、挪用和擠占醫療基金。
第四章 醫療費用補償
第十四條 醫療費用補償是對農牧民在各級醫療機構就醫後按規定比例免收、核銷或報銷的醫療費用。第十五條 醫療費用補償應當堅持公開、公平、公正、及時、方便的原則。
第十六條 凡交納個人籌資的農牧民在各級醫療機構就醫報銷或核銷的比例及具體結算辦法按以下規定執行：
（一）在鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生）就醫所發生的門診費用，憑《家庭醫療賬戶本》在其家庭賬戶基金中核銷；在鄉（鎮）醫療機構就醫所發生的住院費用，免收70%，在家庭賬戶基金中核銷30%。鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生）憑核銷及免收的醫療費用有效票據，分別與鄉（鎮）和縣（市、區）醫管會辦公室定期結算。
（二）在縣（市、區）醫療機構就醫所發生的醫療費用，其門診費用憑《家庭醫療賬戶本》在家庭賬戶基金中報銷；住院費用憑《家庭醫療賬戶本》和醫療費用有效票據，在大病統籌基金中報銷70%，在家庭賬戶基金中報銷30%。
（三）在地（市）以上醫療機構就醫所發生的醫療費用，憑《家庭醫療賬戶本》、縣（市、區）醫療機構轉診轉院證明和醫療費用有效票據，在大病統籌基金中報銷60%，在家庭賬戶基金中報銷40%。
（四）農牧區五保戶、貧困農牧民家庭在各級醫療機構就醫所發生的醫療費用，憑《家庭醫療賬戶本》除按上述（一）、（二）、（三）項辦理外，並可視情在醫療救助基金中給予補助。
第十七條 凡未交納個人籌資的農牧民在各級醫療機構就醫報銷或核銷的比例及具體結算辦法按以下規定執行：
（一）在鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生）就醫所發生的門診費用，憑《家庭醫療賬戶本》在其家庭賬戶基金中核銷；在鄉（鎮）醫療機構就醫所發生的住院費用，免收50%，在家庭賬戶基金中核銷50%。鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生）憑核銷和免收的醫療費用有效票據，分別與鄉（鎮）和縣（市、區）醫管會辦公室定期結算。
（二）在縣（市、區）醫療機構就醫所發生的醫療費用，其門診費用憑《家庭醫療賬戶本》在家庭賬戶基金中報銷；住院費用憑《家庭醫療賬戶本》和醫療費用有效票據，在大病統籌基金中報銷50%，在家庭賬戶基金中報銷50%。
（三）在地（市）以上醫療機構就醫所發生的醫療費用，憑《家庭醫療賬戶本》、縣（市、區）醫療機構轉診轉院證明和醫療費用有效票據，在大病統籌基金中報銷40%，在家庭賬戶基金中報銷60%。
第十八條 農牧民家庭賬戶基金當年有節餘的，結轉下年繼續使用。農牧民家庭賬戶基金用完的，在各級醫療機構就醫所發生的門診費用，由個人自理；住院費用分別按第十六、十七條規定的比例給予報銷或免收。
第十九條 報銷補償的封頂線，由縣（市、區）醫管會辦公室根據當地個人交費水平，按照以收定支、收支平衡的原則確定，一般應控制在3000元以內。對交納個人籌資的農牧民因患大病、重病發生大額醫療費用或住院醫療費用超過報銷補償封頂線的，縣（市、區）醫管會應根據患者家庭的經濟情況，經集體研究後，可從醫療救助基金中給予一定數額的再補償。
第二十條 縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會辦公室應嚴格執行本辦法報銷補償的規定，對各種單據和憑證嚴格審核把關，及時辦理有關醫藥費用報銷的事項，不得無故拖延、拒絕。杜絕人情報銷和弄虛作假等行為。
第二十一條 醫療費用不予報銷補償的範圍：
（一）服毒、車禍、酗酒、鬥毆等行為發生的醫療費用。
（二）矯形、美容、鑲牙、配眼鏡、假肢及其他保健用品的費用。
（三）自購藥品、營養保健藥品、血液及血液製品（除孕產婦搶救使用外）、一次性醫用衛生材料的費用。
（四）徵兵、招工、入學體檢費，陪護費、交通費以及未經批准轉診轉院去外地檢查治療的費用（在外地發生的急症除外）。
（五）掛號費、出診費等。
第五章 醫療服務管理
第二十二條 縣（市、區）、鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生），是為農牧民提供醫療保健服務的主體，應當向農牧民提供就近、及時、方便、優質、廉價的醫療保健服務。第二十三條 縣（市、區）、鄉（鎮）醫療機構要建立下鄉巡回醫療保健服務制度，應實行全日應診制，以方便民眾就醫。縣（市、區）衛生行政主管部門要組織醫療機構為農牧民定期開展常規性體檢，並在鄉（鎮）醫療機構逐步建立家庭健康檔案。
第二十四條 縣（市、區）及以上醫療機構要認真執行轉診轉院制度。轉診轉院應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構做進一步檢查和治療的。
（二）經縣（市、區）醫管會辦公室審核同意的。
第二十五條 醫療機構和醫務人員應當嚴格遵守醫療職業道德，執行醫療技術操作規程、農牧區醫療各項規章制度及醫療收費標準，並做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，看病有登記、取藥有處方、收費有票據，規範醫療行為。
第二十六條 鄉（鎮）醫療機構和村衛生室（鄉村醫生）應做好醫療費用的結算工作，建立健全財務管理制度。
第二十七條 自治區衛生、藥品監督行政主管部門負責制定縣（市、區）、鄉（鎮）醫療機構基本用藥品種目錄。農牧區醫療機構使用藥品，實行招標採購制度。
第六章 醫療證件管理
第二十八條 農牧民實行持證就醫。縣（市、區）醫管會辦公室為農牧民按戶核發《家庭醫療賬戶本》。第二十九條 《家庭醫療賬戶本》由自治區衛生行政主管部門統一印製。《家庭醫療賬戶本》不得塗改、偽造或轉讓。
第七章 醫療監督
第三十條 縣（市、區）人民政府應成立由監察、審計、財政、衛生、農牧、民政等部門和農牧民代表組成的農牧區醫療監督委員會。第三十一條 醫療監督包括日常監督、專項監督和受理民眾舉報投訴等。
醫療監督的主要內容包括免費醫療專項經費和合作醫療補助經費的到位，醫療基金的籌集、管理和補償，醫療服務、藥品管理等。
第三十二條 審計部門應定期對免費醫療專項經費、合作醫療補助經費和醫療基金收支及管理情況進行審計。
第三十三條 縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會應定期向同級人民代表大會和監督委員會報告工作情況，主動接受監督。
縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會辦公室應經常向縣（市、區）、鄉（鎮）醫管會匯報醫療基金的收支、使用情況。對醫療基金的具體收支和使用情況應定期張榜公布，以保證農牧民參與、知情和監督的權利。
第三十四條 對在農牧區醫療監督過程中發現的問題，有關部門應及時糾正或作出處理。
第八章 附則
第三十五條 享受免費醫療的城鎮居民參照本辦法執行。第三十六條 本辦法由自治區衛生行政主管部門負責解釋。
第三十七條 本辦法自2003年8月1日起施行。《西藏自治區農村合作醫療管理辦法（試行）》（藏政發[1999]53號）同時廢止。
