第03講 用藥適宜性審核（一）
③同一藥物，劑型不同，起效快慢、作用強度、持續時間不同
如：支氣管擴張藥氨茶鹼有注射劑、片劑、栓劑、緩釋片劑
注射劑——哮喘急性發作（速效）
栓劑——直腸給藥（避免對胃腸道的刺激，減少副作用，吸收快，維持時間長）
緩釋片劑——可維持療效8～12h，減少服藥次數（避免夜間服藥）
④同一藥物，劑型不同，副作用、毒性不同
如：吲哚美辛
片劑——作用強、副作用大（200～300mg）
膠囊劑——作用強、副作用小（75mg）
栓劑——減輕胃腸道直接刺激，適用於長期用藥者。
⑤同一藥物，同一劑型，不同廠家生產，其作用速度、強弱、副作用都可不同
四、審核是否有重複用藥現象
重複用藥易發生用藥過量，導致不良反應甚至中毒。
其主要原因是：
1.一藥多名
2.中成藥中含有化學藥成分
降糖藥（常含格列本脲）：消渴丸、消糖靈膠囊、
降壓藥（常含氫氯噻嗪）：降壓避風片、脈君安片、珍菊降壓片（珍菊避風脈君安）
止咳平喘藥（常含麻黃鹼、抗組胺藥）：咳喘靈、咳必清、鼻炎片、鼻通
☆含對乙醯氨基酚的抗感冒藥
撲感片、撲感靈；
速感康、速感寧；
強力感冒片、感冒安、感冒靈、感特靈、複方感冒靈；
貫防感冒片、維C銀翹片、銀菊清熱片
新複方大青葉片、複方小兒退熱栓
五、對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否註明過敏試驗及結果判定
必須做皮膚敏感試驗的藥物
記——β-內醯胺類抗生素的青黴素；
氨基糖苷類抗生素中的鏈黴素；
碘造影劑、
局麻藥、
生物製品（酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗）
所有抗毒素，血清，半合成青黴素、青黴素或頭孢菌素類、β–內醯胺酶抑制劑的複方製劑均應按說明書要求做皮膚試驗；
除上述藥品外，藥師應根據各單位和藥品說明書的具體要求，對皮試做具體規定。
六、是否有潛在的臨床意義的相互作用和配伍禁忌
Ⅰ、藥物相互作用的含義
Ⅱ、藥物相互作用對藥效學的影響
Ⅲ、藥物相互作用對藥動學的影響
Ⅳ、藥物的理化配伍禁忌
Ⅴ、藥理配伍禁忌
Ⅵ、化學藥與中藥的聯合套用
| （1）作用相加或增加療效 ①作用不同的靶位，產生協同作用 磺胺甲噁唑（SMZ）+ 甲氧苄啶（TMP）——協同抑菌或殺菌作用； 硫酸阿托品 + 膽鹼酯酶復活劑（解磷定、氯磷定）——互補作用，可減少阿托品用量和不良反應，提高治療有機磷中毒的療效。 普萘洛爾 + 美西律聯用——對室性早搏及室性心動過速有協同作用，但聯用時應酌減用量。 |
| ②保護藥品免受破壞，從而增加療效。 亞胺培南 + 西司他丁鈉——後者保護亞胺培南在腎臟中不受破壞，阻斷前者在腎臟的代謝，保證藥物的有效性。 β-內醯胺類抗生素 + β-內醯胺酶抑制劑組成複方製劑——如：阿莫西林+克拉維酸鉀、替卡西林+克拉維酸鉀、氨苄西林+舒巴坦、頭孢哌酮+舒巴坦——後者保護青黴素、頭孢菌素免受開環破壞，抗菌活性增強。 左旋多巴 + 苄絲肼或卡比多巴——後者提高左旋多巴的血藥濃度，減少左旋多巴的用量，並降低外周性心血管系統的不良反應。 |
| ③促進吸收，增加療效。 鐵劑 + 維生素C——促進鐵被人體吸收 ④延緩或降低抗藥性，以增加療效。 抗瘧藥青蒿素 + 乙胺嘧啶、磺胺多辛——延緩抗藥性的產生。 磷黴素 + β-內醯胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物——減少耐藥菌株的產生； 磷黴素使細菌的細胞壁受損變薄，通透性增加有利於其他藥物進入細菌體內，達到協同殺菌的作用。 |
| （2）減少藥品不良反應 阿托品 + 嗎啡合用——可減輕嗎啡所引起的平滑肌痙攣而加強鎮痛作用。 普萘洛爾 + 硝酸酯類——抗心絞痛的協同作用，並抵消或減少各自的不良反應。 普萘洛爾 + 硝苯地平聯用——可提高抗高血壓療效，並對勞力型和不穩定型心絞痛有較好療效； 普萘洛爾 + 阿托品合用——可消除普萘洛爾所致的心動過緩；普萘洛爾也可消除阿托品所致的心動過速。 |
| （5）增加毒性或藥品不良反應 肝素鈣 + 阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達莫合用——有增加出血的危險。 氫溴酸山莨菪鹼 + 哌替啶合用——增加毒性。 甲氧氯普胺 + 吩噻嗪類抗精神病藥合用——可加重錐體外系反應。 氨基糖苷類抗生素 + 依他尼酸、呋塞米和萬古黴素合用——增加耳毒性和腎毒性 |
（1）影響吸收
抗酸藥複方製劑（含有Ca 、Mg、Al、Bi）+ 四環素——可形成難溶性的絡合物而影響吸收，影響療效；
阿托品、顛茄、丙胺太林 + ？——前藥抑制胃腸蠕動，延緩胃排空，增加後藥的吸收；
甲氧氯普胺、多潘立酮 + ？——前藥增加腸蠕動，減少後藥物吸收。
（2）影響分布
（3）影響代謝
肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平）+ “？藥物”（代謝較快）——應適當增加劑量；
“酶誘導劑：二苯卡馬利！”
肝藥酶抑制劑（咪唑類抗真菌藥、大環內酯類抗生素、異煙肼、環孢素、西咪替丁） + “？藥物”（代謝減慢）——應適當減量
“酶抑制劑：紅梅環抱夕陽醉，異鄉煙米無滋味”
Ⅴ、藥理配伍禁忌（體內）
指配伍中出現不良反應增加、毒性增強的反應，是發生在患者體內的變化。
如：
阿昔洛韋+齊多夫定注射液——引起神經、腎毒性增加；
亞胺培南+更昔洛韋——可引起癲癇發作等。
①具有協同作用，療效增強。
黃連、黃柏 + 四環素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑合用
——治療痢疾、細菌性腹瀉有協同作用
金銀花 + 青黴素
——對耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用增強
甘草、白芍、冰片 + 丙谷胺（複方胃谷胺）
——治療消化性潰瘍有協同作用
大蒜素 + 鏈黴素
——可提高后者效價約3倍及血藥濃度約2倍。
甘草（甘草甜素）+ 氫化可的松
——在抗炎、抗變態反應方面有協同作用
黃芩、砂仁、木香、陳皮 + 地高辛、維生素B、灰黃黴素——前者對腸道蠕動有明顯抑制作用，可延長後者在小腸上部的停留時間，有利於吸收，提高療效。
丹參注射液 + 間羥胺、多巴胺
——不但能加強升壓作用，還能延長升壓藥作用時間
②降低藥品的毒副作用和不良反應。
氟尿嘧啶、環磷醯胺（抗腫瘤藥，副作用嘔吐、噁心）+ 海螵蛸粉、白及粉（止血消腫，保護胃黏膜）
鏈黴素 + 甘草酸——降低對第Ⅷ對腦神經的毒害
呋喃唑酮 + 甘草——治療腎盂腎炎，既可防止其胃腸道反應又可保留呋喃唑酮的殺菌作用
氯氮平（治療精神病，副作用流涎）+ 石麥湯（生石膏、炒麥芽）——減少流涎
③減少劑量，縮短療程。
珍菊降壓片（珍珠層粉、野菊花、槐花米、可樂定、氫氯噻嗪）——可樂定的劑量比單用減少60%。
（2）中成藥、化學藥合用的基本原則
不考！
（3）規避藥物配伍禁忌
舒肝丸（解痙、鎮痛）甲氧氯普胺（加強胃腸收縮）——相互降低藥效。
蛇膽川貝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）嗎啡、哌替啶、可待因——易致呼吸衰竭。
益心丹、麝香保心丸、六神丸普羅帕酮、奎尼丁——心臟驟停。
虎骨酒、人參酒、舒筋活絡酒、國公（含乙醇）
苯巴比妥、氯苯那敏——加強對中樞神經的抑制作用而發生危險。
阿司匹林——增加對消化道的刺激性，消化道出血。
昆布（含碘）異煙肼——異煙肼失效。
小活絡丹、香連片、貝母枇杷糖漿（含生物鹼）阿托品、咖啡因、氨茶鹼——藥物中毒。
麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳寧片、防風通聖丸（含有麻黃鹼）
地高辛——能增強地高辛對心臟的毒性。
複方利血平片——升高血壓，影響降壓效果。
山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸（含有酸性成分）碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平、氨茶鹼——中和反應，降低療效。
牛黃解毒片（含大黃）、黃連上清片、麻仁丸、解暑片、金銀花、連翹、黃芩、魚腥草等及其中成藥
助消化藥胰酶、胃蛋白酶、多酶片、乳酶生、培菲康（雙歧桿菌三聯活菌散）——失去助消化的作用。
含雄黃類的中成藥硫酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸鹽及亞鐵鹽類西藥
——阻止西藥的吸收又使含雄黃類的中成藥失去原有的療效，並有導致砷中毒的可能。
蜂蜜、飴糖等含糖較多的中藥及其製劑胰島素、格列本脲——以免影響藥效
不適宜處方→不符合適宜性審核“ 6條！”
1）適應證不適宜的；（不對症）
2）遴選的藥品不適宜的；（某些適應症對了，但所選藥物不是最優選擇，可能忽略了潛在不良反應、患者個體情況等。）
3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
4）無正當理由不首選國家基本藥物的；
5）用法、用量不適宜的；（注意與不規範處方中的“藥品用量、規格、劑量等書寫不規範或不清楚”區分）
6）聯合用藥不適宜的；
7）重複給藥的；（包括同時套用含相同成分藥品的）；
8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9）其他用藥不適宜情況的。
處方調配注意事項——
1.仔細閱讀處方，按照藥品順序逐一調配。
2.對貴重藥品及麻醉藥品等分別登記賬卡。
3.藥品配齊後，與處方逐條核對藥名、劑型、規格、數量和用法，準確規範地書寫標籤。
4.調配好一張處方的所有藥品後再調配下一張處方，以免發生差錯。
5.對需要特殊保存的藥品加貼醒目的標籤提示患者注意，如“置2℃～8℃保存”。
6.有條件的單位，儘量在每種藥品外包裝上分別貼上用法、用量、貯存條件等的標籤。
7.調配或核對後簽名或蓋名章。
8.注意法律、法規、醫保、制度等有關規定的執行。
住院醫囑調配——
1.醫囑的調配
（1）一般採取每天調配的方式發放長期醫囑藥品，臨時醫囑需要急配急發。
（2）住院患者口服藥按每次用藥包裝，包裝上應註明患者姓名和服藥時間。
（3）需提示特殊用法和注意事項的藥品，應由藥師加注提示標籤或向護士特別說明。
2.出院帶藥的處方調配
（1）審核出院帶藥處方，包括患者姓名、病案號、藥名、劑量、用法用量、療程、重複用藥、配伍禁忌等。
（2）加注服藥指導標籤。逐步開展出院患者用藥教育，提供書面或面對面的用藥指導。
（3）在藥品外包裝袋上應提示患者：當療效不佳或出現不良反應時，及時諮詢醫生或藥師。告知醫院及藥房電話號碼。
識別合適的貯存要求
關於藥物的貯存溫度：
■ 一般藥品——室溫（10℃～30℃）即可。
■ “陰涼處”——不超過20℃的環境中
■ “涼暗處”——溫度不超過20℃ + 遮光；
■ “冷處”——2℃～10℃環境中
■ 特殊藥品——應按照說明書要求貯存藥品。
■ 一般規律——2℃以上時，溫度越低，對保管越有利。
一、影響藥品質量的因素
▲ 環境因素/人為因素/藥品因素
1.環境因素
日光/空氣/濕度/溫度/貯存時間/震盪
（1）日光
日光中的紫外線，對藥品變化常起催化作用，能加速藥品的氧化、分解等。
（2）空氣
空氣中的氧氣和二氧化碳，能導致藥品氧化、變質等。
（3）濕度
水蒸氣在空氣中的含量叫濕度。它隨地區及溫度高低而變化。濕度對藥品的質量影響很大。
濕度太大，能使藥品潮解、液化、變質或霉敗；
濕度太小，容易使某些藥品風化。
（4）溫度
溫度過高和過低都可引起藥品變質，特別是溫度過高時。
（5）時間
有些藥品因其性質或效價不穩定，儘管貯存條件適宜，時間過久也會逐漸變質、失效。因此，各國藥典對藥品均規定了不同的有效期。
（6）震盪——人促紅素
人促紅素在慢性腎病和非腎病所致貧血的治療中起著重要作用。但不同的配方和儲存條件變化（搬運時震動）可能會改變人促紅素二級結構，導致先前隱藏的抗原決定簇暴露或產生具有免疫原性的結構，而使促紅素具有抗原性。
這使得一些人促紅素製劑較易刺激人體產生抗體，而出現純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）。
因此，人促紅素在流通、儲存和使用過程中應注意：
①儘量靜脈注射或皮下注射。
②冷處儲存。
③切勿震動。
2.人為因素
藥學人員的素質對藥品質量的優劣起關鍵性的影響。包括：
（1）人員設定
（2）藥品質量監督管理情況，如規章制度的建立、實施及監督執行；
（3）藥學人員藥品保管養護技能及對藥品質量的重視程度等、責任心的強弱，身體條件、精神狀態的好壞等。
3.藥品因素
主要指藥物本身的理化性質
1）易水解：酯類、醯胺類、青黴素和頭孢類
2）易氧化：酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類
3）劑型和輔料
4）包裝材料
（1）易受光線影響而變質的藥品及保管方法
A.藥品：
生物製品——肝素、核糖核酸、泛癸利酮片等。
維生素、輔酶、胺基酸——維生素C、維生素K、維生素B、維生素B、維生素B、維生素E、維生素B片劑及注射劑，複方水溶性維生素（水樂維他）、輔酶Q、賴氨酸、谷氨酸鈉注射液等。
平喘藥——氨茶鹼及茶鹼製劑。
糖皮質激素——氫化可的松、醋酸可的松、地塞米松注射液。
抗結核藥——對氨基水楊酸鈉、異煙肼片及注射劑、利福平片。
止血藥——酚磺乙胺、卡巴克絡注射液、卡絡磺鈉
抗貧血藥——硫酸亞鐵片、甲鈷胺製劑。
抗休克藥——多巴胺、腎上腺素。
利尿藥——呋塞米、布美他尼片劑及注射劑、氫氯噻嗪片、吲噠帕胺片、乙醯唑胺片。
鎮痛藥——哌替啶、複方氨基比林（安痛定）片劑及注射劑、布洛芬膠囊。
心血管系統用藥——硝普鈉、硝酸甘油、單硝酸異山梨酸、胺碘酮、噻氯匹定片及膠囊、奧扎格雷。
消毒防腐藥——過氧化氫溶液（雙氧水）、乳酸依沙吖啶溶液、呋喃西林溶液、聚維酮碘溶液（碘伏）、碘酊、磺胺嘧啶銀乳膏。
滴眼劑——普羅碘胺、水楊酸毒扁豆鹼、毛果芸香鹼、利巴韋林、硫酸阿托品、丁卡因、利福平。
B.保管方法
可採用棕色或用黑色紙包裹的玻璃瓶包裝；
放在陰涼乾燥、陽光不易直射處；
門窗黑簾遮光。
風化——含有結晶水的藥物，常因露置在乾燥的空氣中，逐漸失去其所含結晶水的一部分或全部，以致本身變成不透明的結晶體或粉末。
風化後的藥品，其化學性質一般並未改變，但在使用時劑量難以掌握，可能因超過用量而造成事故。
易風化的藥品有阿托品、可待因、硫酸鎂等。
（4）中藥飲片與中成藥的貯存與保管
A.中藥飲片（中藥材）的保管方法
中藥飲片中常含糖類、澱粉、脂肪等有機物質，需要——
防霉
防蛀蟲、害蟲
防鼠
防真菌
| 細目二 需要特殊注意的藥品的管理和使用 一、高危藥品的管理 高危藥品——是指藥理作用顯著且迅速、一旦使用不當可對人造成嚴重傷害和死亡的藥品。 高危藥品包括高濃度電解質製劑、肌肉鬆弛劑及細胞毒類藥品等。 中國藥學會醫院藥學專業委員會推出了《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》，將高危藥品分為三級。 A級> B級> C級。 |
| 1.A級高危藥品 是高危藥品管理的最高級別，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高，必須重點管理和監護。 2.B級高危藥品 使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低。 3.C級高危藥品 C級高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級 |
| A級高危藥品管理措施： ①應有專櫃或專區貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。 ②A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生須加簽字。 ③醫生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。 |
二、麻醉藥品和精神藥品的管理
1.麻醉藥品和一類精神藥品管理
2.二類精神藥品管理
藥庫特殊藥品管理人員根據藥品用量和庫存情況提出購藥計畫；
藥品採購員應向指定的藥品經營單位採購藥品。
藥品到達後，由採購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝，並核驗購藥票據憑證無誤後，辦理入庫手續。
麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格後，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物；每次購藥後及出庫後藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑑卡、購貨發票、入庫單、賬卡、藥品、處方、領藥單等無誤後方可進行其他工作。
藥品的儲存和保管
醫療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜監控設施。
專人負責、專用庫房，庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙人雙鎖負責，除庫管人員和調劑部門專門領藥人員外，任何人不得進入庫內。打開保險柜密碼鎖時，除操作者外其他人員應迴避，避免直視。
藥品的領發
各調劑部門指定專人，憑處方、專冊登記表、領藥本領取麻醉藥品、一類精神藥品；數量不得超過“基數卡”限定的數量。
發藥人和領藥人需認真核對發藥名稱、數量、產品批號、有效期後在領藥手續上籤字。
領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門並將藥品存入專用保險柜、完成入賬等相關手續，中途不得停留或辦理其他事宜。
調劑部門的藥品使用管理
實行“五專管理”——即專用處方，專用賬冊，專冊登記，專櫃加鎖，專人負責。
調劑部門應指定符合資質的藥學專業技術人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結”。管理人員每天下班（或交班）前，應核對藥品和相關記錄。
藥品調劑應指定發藥視窗，調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規定審核、發藥。
④賬目管理
出賬入賬要有購（領）藥或處方使用憑據，做到購
（領）入、發出、結存數量平衡。調劑部門使用藥品要做到賬物相符。
⑤處方調劑管理
二類精神藥品每張處方不超過7日常用量。
處方應當留存兩年備查。
第二類精神藥品零售企業必須按規定劑量憑加蓋醫療機構公章的處方銷售該類精神藥品，禁止超劑量銷售、無處方銷售。
三、興奮劑管理
（一）興奮劑的概念
興奮劑是指運動員參賽時禁用的藥物，具體是指能起到增強或輔助增強自身體能或控制能力，以達到提高比賽成績的某些藥物或生理物質。
（二）興奮劑的分類
它興奮劑品種不斷增多，世界反興奮劑機構每年會調查並公布當年興奮劑目錄，一般分為：
● 蛋白同化製劑、
● 肽類激素、
● 麻醉藥品、
● 刺激劑（含精神藥品）、
● 藥品類易製毒化學品、
● 醫療用毒性藥品及其他類。
（三）興奮劑的危害及避免使用的原因
1.蛋白同化激素——（甲睪酮、苯丙酸諾龍）
濫用目的：因能促使體格強壯、肌肉發達、增強爆發力。
代價：男性長期套用，會導致陽痿、睪丸萎縮、精子生成減少，甚至無精子，而影響生育；
女性長期套用，可導致月經紊亂，甚而閉經和不孕，出現男性化症狀，像多毛、長鬍須、聲音變粗、脫髮、性功能異常等，即使停藥也不可逆轉。
更為嚴重的是，不論男女，均會誘發高血壓、冠心病、心肌梗死與腦動脈硬化和腦血管破裂，以及引起肝癌、腎癌等疾病。
（一）百分濃度
（1）重量比重量百分濃度：系指100g溶液中所含溶質的克數，以符號%（g/g）表示。
百分濃度=溶質重量g/溶液重量g×100%
（2）重量比體積百分濃度：系指100ml溶液中所含溶質的克數，以符號%（g/ml）表示。
百分濃度=溶質重量g/溶液體積ml×100%
（3）體積比體積百分濃度：系指100ml溶液中所含溶液的毫升數，以符號%（ml/ml）表示。
百分濃度=溶質體積ml/溶液體積ml×100%
