腎穿刺活組織檢查

腎穿刺活組織檢查通過腎穿刺可獲得新鮮腎組織, 利用組織形態學、免疫病理學、超微病理學或近年發展的其他現代先進技術(如分子生物學等)檢查,有助於腎臟疾病的診斷、治療和判斷預後。

操作名稱

腎穿刺活組織檢查

適應證

瀰漫性腎實質病變,其病因、治療或預後等問題尚未解決,且無禁忌證者,原則上均為腎穿刺活組織檢查的適應證。兒科臨床常用於以下情況:

1.非典型或重症腎小球腎炎。

2.激素耐藥或頻繁複發的腎病綜合徵。

3.持續性血尿伴蛋白尿。

4.臨床化驗無法確定病因的急性腎功能減退。

5.全身性疾病引起腎臟改變,如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結節性動脈炎等,其病理資料有助於確定原發病因、指導治療、判斷預後。

禁忌證

1.絕對禁忌證 有出血傾向,抗凝療法治療中,孤立腎、馬蹄腎、腎內腫瘤、固縮腎或小腎,患兒不合作。

2.相對禁忌證 嚴重高血壓,過度肥胖,高度腹水,活動期腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫,腎臟位置過高,嚴重貧血,心力衰竭,穿刺部位有皮膚、軟組織感染。

準備

1.詳細詢問病史 注意出血性疾病及抗凝藥物套用史。

2.全面體檢 注意有無腹部腫物、腹水、肝脾腫大,穿刺局部有無感染。

3.術前化驗 出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時原時間、血型,必要時配血備用。

4.腹部B超檢查 注意是否為孤立腎,腎內有無囊腫、腎盂積水,及腎活動度、腎距皮膚深度等。

5.患兒準備 術前向患兒說明操作程式、術中及術後注意事項;訓練俯臥位時控制呼吸(吸氣、憋住呼吸)的能力,練習床上臥位排尿,為術後臥床排尿作準備。

6.定位 一般選右腎下極為穿刺點。有3種定位方法。

(1)體表定位 成人為第1腰椎棘突水平,距背中線6.6~7.0cm、第12肋下0.5~1.0cm處。

(2)X線透視下定位 靜脈注射造影劑後在附有電視監測裝置的X線透視下定位。但不能測得穿刺深度,且腎功能不良時不能顯影。

(3)B型超音波定位 此法無創、定位準確,且操作可在“可視狀態”下進行。腎功能不全及造影劑過敏者也可用,可避免X線損害,並可探測穿刺深度。

7.穿刺針的選擇 依組織採取方式分為切割式和負壓吸引式;依操作方式分為手動式、半自動式和自動活檢。目前常用的有國產的Menghihi型穿刺針、Franklin-Silverman型穿刺針、Tru-Cut型穿刺針及Jamshidi穿刺針。

方法

有2種:即開放腎活檢和經皮腎活檢。現多行經皮腎活檢。

依不同定位法、不同穿刺針而有所不同。這裡以Tru-Cut型穿刺針為例敘述如下。

令患兒俯臥,腹部置沙袋或枕,以利於腎的固定。先體表定位,再以超音波核定,並測量腎下極表面至皮表深度。局部皮膚常規消毒並局麻。以22號腰穿針由定位點刺入,觸及腎囊表面,此時穿刺針可隨患兒呼吸擺動,記錄測量深度,並與超聲測得者核對。拔取腰穿針,於穿刺點作小切口,用Tru-Cut型穿刺針於穿刺點按測得深度刺入,直至穿刺針明顯隨呼吸擺動,提示針尖已達腎表面。固定套管,再將針芯刺入腎組織,使組織嵌入取物槽,然後固定針芯,再向下推動套管針,直達針芯尖端,隨即拔取穿刺針。以上操作應於患兒憋住呼吸的情況下進行。取出的標本分為三部分,即送光鏡、電鏡及免疫螢光檢查。穿刺完畢局部壓迫10~15min,以腹帶加壓包紮,繼續俯臥2~4h,之後可換仰臥位,臥床24h,密切觀察脈搏、血壓、排尿情況。鼓勵患兒多飲水,以輕度利尿,防止腎出血形成血塊阻塞尿路。如一切平穩順利,24h後可下地活動。

注意事項

1.嚴格掌握適應證和禁忌證。

2.向家長或監護人解釋和說明操作過程及可能的併發症,並徵得其同意。

3.爭取患兒的合作。

4.術後嚴密監測可能的併發症,並給予及時處理。

(1)血尿:部分患兒有肉眼血尿,大都於1d內消失,多數患兒出現鏡下血尿,一般持續1~5d。

(2)腎周圍血腫:小的血腫常因無明顯症狀而被忽略,較大的血腫可出現肋部痛,並放射至同側腹股溝或睪丸,伴腹脹、噁心、嘔吐、尿瀦留。出血量多者可出現脈搏、血壓變化,此時常須輸血。內科保守治療無效者須手術止血,甚至腎切除。

(3)腎內動靜脈瘺:表現為術後數日又出現血尿,有時腎區可聞雜音,嚴重者可有脈壓差加大,甚至心力衰竭。

(4)誤傷其他臟器:如肝、腸管、腎上腺、輸尿管、腸系膜動脈,有時可致氣胸。

(5)感染。

(6)其他:腹痛、腹脹,偶因腎周圍血腫機化壓迫而發生輸尿管梗阻。

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