昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

第十條 住院管理（一）定點醫療機構收治參保患者，應合理使用各項檢查手段、合理用藥。 定點醫療機構嚴禁收治不符合住院條件的患者。

第一條 為了加強和規範昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家及雲南省有關管理辦法和《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》制定本辦法。 第二條 定點醫療機構是指經昆明市勞動和社會保障行政部門會同衛生行政部門審查，並經醫療保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。
第三條 昆明地區經衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊衛生主管部門批准有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點醫療機構的資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）經市衛生行政部門批准設定的社區衛生服務中心（站）。
第四條 定點醫療機構應具備以下條件：
（一）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（二）嚴格執行國家、省、市的醫療服務和藥品的價格政策；
（三）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立與基本醫療保險制度相適應的內部管理制度，設立醫療保險科或配備專（兼）職管理人員，配置符合要求的計算機信息管理系統。
第五條 申請定點的醫療機構，須提供下列材料：
（一）醫療機構執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、每一出院者平均住院醫療費及平均每天住院醫療費等）；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動和社會保障行政部門規定的其他材料。
第六條 昆明市醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構範圍內確定定點醫療機構，由市勞動和社會保障行政部門向社會公布。
第七條 醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協定。明確雙方的責任、權利和義務。協定有效期為一年。
第八條 定點醫療機構要嚴格執行基本醫療保險的有關規定，在診療過程中應因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。醫、藥費收支實行分別核算和管理。
第九條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構的費用結算，按《昆明市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付醫療費用結算管理試行辦法》執行。
第十條 定點醫療機構應設定醫療保險科或配備專（兼）職管理人員，與醫保經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對參保人的醫療費用要單獨立帳，並及時、準確地向醫保經辦機構提供有關情況。
第十一條 定點醫療機構在接診參保患者時，必須使用複式處方，開具統一發票。
第十二條 定點醫療機構實行首診醫師負責制。醫務人員要及時搶救危重病人，不得藉故推諉，不得偽造病歷、醫療記錄、謊報醫療結論。
第十三條 門診管理
（一）參保人必須憑基本醫療保險IC卡掛號就診。醫務人員接診時，應核對IC卡，做到人、卡相符，杜絕冒名頂替看病。
（二）參保人在定點醫療機構門診就醫，可自主決定在醫療機構配藥或持處方到定點零售藥店購藥。醫務人員嚴禁代他人開藥及"搭車"開藥。
（三）門診檢查要有檢查結果記錄，如發現明顯的不合理檢查，檢查費由定點醫療機構負擔。醫務人員填寫的病歷、處方，字跡要工整、清晰。
（四）凡本院能作的檢查項目不得轉院檢查。嚴禁讓患者重複掛號。
第十四條 住院管理
（一）定點醫療機構收治參保患者，應合理使用各項檢查手段、合理用藥。參保患者住院後，主管醫師應及時檢查確診，住院五日內確診率應達90%以上。定點醫療機構嚴禁收治不符合住院條件的患者。
（二）自費藥品和不屬基本醫療保險報銷範圍的醫療費，應在處方上註明"自費"字樣。
（三）醫務人員不得在患者名下轉嫁醫療費，對患者治療用藥的醫囑應詳細填寫。
（四）患者出院，應出具出院證明。病癒出院時帶藥控制在三日量，慢性病患者需帶藥一般控制在十日量。
第十五條 轉診轉院管理
（一）建立正常的轉診轉院制度。參保人確因病情需要轉診轉院治療的，按照逐級轉診轉院的原則，由醫療機構出具轉診轉院證明，方可轉診轉院。凡本院可以治療的患者，不得轉診轉院。
（二）嚴格掌握轉診轉院條件,一般必須符合以下條件之一方可轉診轉院:
⒈經多方會診檢查仍不能確診的疑難病;
⒉本院無條件開展治療的疾病;
⒊危、重、急病人有必要轉院搶救者。
第十六條 對定點醫療機構實行年檢制度，各級勞動和社會保障行政部門、藥品監督管理部門、物價部門要加強對定點醫療機構處方外配服務和管理的監督檢查。
第十七條 對違反基本醫療保險有關規定的定點醫療機構，勞動和社會保障部門可視不同情況，依據《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》進行處理。
第十八條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋，與《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時實施。