簡述
2012年10月22日，山東省人民政府辦公廳號印發《關於縣級公立醫院綜合改革試點工作的實施意見》。
意見
山東省人民政府辦公廳關於縣級公立醫院綜合改革試點工作的實施意見
魯政辦發〔2012〕67號
各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
為貫徹落實《國務院辦公廳印發關於縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》(國辦發〔2012〕33號)、《山東省人民政府關於印發山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(魯政發〔2012〕19號)和《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(魯政辦發〔2012〕32號)，積極穩妥地推進全省縣級公立醫院(以下簡稱縣級醫院)綜合改革試點，經省政府同意，現提出以下實施意見：
一、總體要求
堅持縣級醫院公益性質，圍繞保基本、強基層、建機制和政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的改革要求，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，按照患者總體負擔不增加、醫療合理收入不減少、政府和醫保可承受的原則，統籌推進醫院補償機制等綜合改革。通過推進改革，進一步調動醫務人員積極性，提高縣級醫院運行效率，提升基本醫療服務能力和質量，建立起富有活力、保障可持續的縣級醫院運行新機制。促進試點縣(市、區)的縣域醫療衛生體系發展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣，切實緩解民眾看病難、看病貴問題。
二、合理配置縣域內的醫療資源
(一) 明確縣級醫院功能定位。縣級醫院主要為縣域居民提供基本醫療服務，包括推廣套用適宜技術；為基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導；開展危急重症病人救治和部分重大、疑難疾病接診、救治和轉診等；承擔部分公共衛生服務，以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。
(二) 最佳化縣級醫院的布局結構。政府在每個縣(市、區)重點辦好1-2所縣級醫院(含中醫醫院)。按照每千人口4張床位的配置標準，嚴格控制縣級醫院建設規模和大型設備配置，禁止超標準擴張。鼓勵資源集約化，支持建立區域檢查檢驗中心，推行臨床檢驗結果和影像檢查結果互認。鼓勵有條件的地區對醫療資源進行整合、重組和改制。鼓勵和引導社會資本辦醫，貫徹落實《山東省人民政府辦公廳轉發省發展改革委省衛生廳等部門關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見的通知》(魯政辦發〔2012〕51號)，發展一批與縣域經濟社會發展和人民民眾需求相適應的非公立醫療機構，滿足縣域內民眾不同層次的醫療服務需求。
三、改革縣級醫院的補償機制
通過調整醫藥價格、改革醫保支付方式、規範藥品供應機制和落實政府辦醫責任等綜合措施和聯動政策，破除“以藥補醫”機制。
(一) 取消藥品加成政策。將縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。試點縣(市、區)的縣級醫院在2012年12月31日前全部取消藥品加成政策。
(二) 規範藥品和醫用耗材採購供應。試點縣(市、區)的縣級醫院配備使用的藥品(國家另有規定的除外)全部通過省藥品集中採購平台採購。提高縣級醫院配備使用基本藥物的比例，原則上基本藥物銷售額占全部藥品銷售額的比例不低於35%。2012年12月31日前，縣級醫院所用基本藥物，按照“招采合一、量價掛鈎、單一貨源承諾、雙信封制”的要求，實現省級集中採購。省級衛生部門負責確定縣級醫院常用藥品，常用藥品參照基層醫療衛生機構基本藥物的採購辦法分步驟進行集中採購。鼓勵各市開展高值醫用耗材帶量集中採購，加快推進省級集中採購工作。通過壓縮高值醫用耗材採購中間環節和費用，著力降低虛高價格。積極探索能夠有效保障藥品及醫用耗材供應及時、質量可靠、價格合理的有效措施。堅決治理藥品及醫用耗材方面的商業賄賂。
(三) 調整醫療服務價格。健全完善醫藥價格管理制度和工作程式。全面開展醫療服務項目和價格的對接、調整。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查和治療的價格，政府出資購置的大型醫用設備按不含設備折舊的合理成本制訂檢查治療價格，已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低價格。嚴禁醫院貸款或集資購買大型醫用設備。合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、床位、手術等項目價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。原則上調整價格總量不超過2011年度藥品合理價差總量的80%。調整後增加的醫療服務收費按規定納入醫保支付範圍。試點縣(市、區)政府在規定的原則範圍內調整醫療服務價格，具體方案由縣(市、區)物價部門會同衛生、人力資源社會保障部門制定，報市級物價、衛生、人力資源社會保障部門批准後實施。2012年12月31日前，試點縣(市、區)醫療服務項目和價格要調整到位。改革醫療服務以項目為主的定價方式，開展按病種收費試點，2012年年底前開展試點病種不少於10個，2015年年底前開展試點病種不少於50個。
(四) 發揮醫療保險補償和控費作用。縣級醫院要提供與基本醫保保障範圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫保保障範圍外的醫藥服務。醫療服務價格調整要與調整後的服務收費報銷政策相銜接，確保改革後民眾醫藥費用總體負擔有所減輕。縮小醫保基金政策範圍內報銷比例與實際報銷比例的差距。改革醫保支付制度。充分發揮醫保對醫療費用和服務質量的控制作用。落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的控制機制。2012年12月31日前，將醫療機構次均(病種)醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入定點醫療機構分級評價考核體系；2013年年初，制定醫保基金支出總體控制目標並分解到定點醫療機構。推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，加強總額控制。科學合理測算和確定付費標準，建立完善醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務範圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。
(五) 落實和完善政府投入政策。縣級政府對所辦醫院履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設，將所需政府投入納入預算，並及時撥付到位。全面落實對縣級醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務的投入政策。增加的政府投入，由省級財政結合中央支持給予適當補助，市、縣級財政按照實際情況調整支出結構，切實加大投入。
四、改革縣級醫院的人事分配製度
(一) 創新編制和崗位管理。按照《山東省公立醫院機構編制標準》要求，綜合考慮縣級醫院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，科學合理確定人員編制，滿足縣級醫院工作需要。縣級醫院編制實行動態管理，各地可結合實際每3-5年核定一次。鼓勵有條件的地區實行縣級醫院編製備案制度。縣級醫院按國家和省確定的編制結構、通用崗位類別、等級和結構比例，在編制內按照有關規定自主確定崗位。逐步變身份管理為崗位管理，醫院對全部人員實行統一管理制度。
(二) 深化用人機制改革。落實縣級醫院用人自主權，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、契約管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制；新進人員實行公開招聘，擇優聘用。結合實際妥善安置未聘人員。縣級醫院醫務人員按照規定參加各類社會保險。完善縣級醫院衛生人才職稱評定標準，突出臨床技能考核。
(三) 完善醫院內部收入分配激勵機制。提高縣級醫院人員經費支出占業務支出的比例，逐步提高醫務人員待遇。加強績效考核，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的考核機制，考核結果作為收入分配的依據，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，體現醫務人員技術服務價值。收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹、作出突出貢獻等人員傾斜，適當拉開差距。嚴禁把醫務人員收入與醫院藥品和檢查收入掛鈎。
五、建立現代醫院管理制度
(一) 建立和完善法人治理結構。推進政事、管辦分開。合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關係，建立決策、執行、監督之間相互分工、相互制衡的運行機制，落實縣級醫院獨立法人地位和自主經營管理權。縣級衛生行政部門負責人不得兼任縣級醫院領導職務。縣(市、區)政府要建立理事會、董事會或管委會等組織機構作為縣級醫院舉辦主體，負責縣級醫院的發展規劃、重大投資、財務預決算、重大業務、章程擬訂和修訂等決策事項，負責院長選聘與薪酬制訂，負責其他按規定負責的人事管理等方面的職責，並監督醫院運行，由院長負責醫院日常運行管理。建立院長負責制，實行院長任期目標責任考核制度，完善院長收入分配激勵和約束機制。
(二) 最佳化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制。鼓勵建立醫療和行政相互分工協作的運行管理機制。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執行醫院財務會計制度，實行總會計師制度，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計。鼓勵推行後勤服務外包。
(三) 完善績效考核體系。建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系。各地要制定具體的績效考核指標，建立嚴格的考核制度。由政府辦醫主體與院長簽署績效管理契約。把控制醫療費用、提高醫療質量和服務效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標。考核結果與院長履職評價、機構編制調整、財政經費預算、醫院領導班子和相關人員聘用、獎懲及績效工資總量核定等掛鈎。
六、提升縣域醫療服務水平
(一) 加強縣級醫院醫療服務能力建設。推動縣級醫院標準化建設，力爭到2012年年底，試點縣(市、區)至少有1所二級甲等醫院。按照省統一標準，建設以電子病歷和醫院管理為重點的縣級醫院信息系統。努力推動遠程醫療，力爭到2015年實現省級遠程會診網路對縣級醫院的全覆蓋。實施縣級醫院臨床重點專科建設，重點加強縣級醫院重點、薄弱科室以及縣外轉診率較高的病種所在臨床科室的建設。適當放寬部分二、三類相對成熟技術的準入條件。組織制訂實施一批縣級醫院臨床路徑，縣級綜合醫院實施病種數量不少於50個，中醫醫院不少於30個。
(二) 抓好人才隊伍建設。建立完善縣級醫院住院醫師規範化培訓制度和繼續醫學教育制度。增強護理人員力量，醫護比例逐步達到1∶2。鼓勵、支持引進高水平管理人才和技術人才到縣級醫院工作，鼓勵和引導城市大醫院在職或退休的骨幹醫師到縣級醫院執業；在縣級醫院設立特設崗位引進急需高層次人才；合理確定財政補助標準，由各級財政支持，招聘優秀衛生技術人才到縣級醫院工作。
(三) 建立分工協作和對口支援機制。鼓勵醫院與基層醫療衛生機構、城市三級醫院之間，通過簽訂長期協定、委託管理、組建醫療聯合體等方式建立長期穩定的分工協作機制，開展深層次的對口支援、業務協作等，逐步建立規範、暢通、便捷的分級醫療和雙向轉診機制。繼續深入開展城鄉醫院對口支援工作，由三級甲等醫院對口支援試點縣(市、區)的縣級醫院，在人才、技術、管理、重點學科等方面實行一對一幫扶。
(四) 提高縣域中醫藥服務能力。開展基層中醫藥服務能力推進工程，加強中醫藥重點專科建設，加大中醫藥人才培養力度，落實對中醫醫院的投入傾斜政策。
七、完善對縣級醫院的監管機制
(一) 衛生行政部門加強對醫療機構的監管。開展縣級醫院醫藥費用增長情況監測與管理，加強對醫療質量、安全、行為等的監管，及時查處不合理用藥、用材和檢查等行為。開展縣級醫院評審，逐步建立以質量、安全、效率為核心的專業化的醫院評價監管體系，依託省、市級醫療質量控制評價中心，建立健全縣級醫院醫療質量安全控制評價體系。
(二) 建立醫保對醫療機構的激勵與懲戒並重的約束機制。充分發揮醫保對醫療服務行為、費用的調控引導和監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。各試點縣(市、區)要建立醫保對縣級醫院的激勵約束機制，將基本醫保藥品目錄藥品使用率及自費藥品控制率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標考核納入醫保考核體系，考核結果與基金支付掛鈎。加強實時監控，結果與基金支付等掛鈎。完善定點縣級醫院管理辦法，實行分級管理，促進誠信服務。
(三) 全方位地加強對縣級醫院的管理。辦醫主體要加強對縣級醫院履行功能定位和發展建設、投融資行為的監管，強化對預算、收支、資產、成本等財務管理的監管。對縣級醫院財務報告實行註冊會計師審計制度。加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查，建立醫務人員考核檔案，改進民眾滿意度評價辦法，加強社會監督，進一步推進縣級醫院信息公開。
八、做好改革試點保障工作
(一) 加強組織領導。各級政府和醫改領導小組要加強對試點工作的組織領導，衛生部門和發展改革部門共同牽頭負責公立醫院改革試點的組織協調工作。試點縣(市、區)要成立試點工作領導小組，落實工作人員，健全工作機制，為試點工作提供保障。非試點縣(市、區)要結合工作實際，選擇部分縣級醫院，圍繞改革的重點問題和關鍵環節開展試點，力求有所成效。
(二) 積極穩妥地推進改革試點。各市要抓緊制訂本地區的縣級醫院綜合改革試點實施細則，試點縣要制定具體的實施方案。省里將在2013年下半年開展總結評估，形成全省縣級醫院綜合改革基本思路，2014年在全省範圍內全面推開，實現改革的階段性目標。
(三) 做好宣傳引導。各級政府和有關部門要深入細緻地做好對醫務人員的宣傳動員，使廣大醫務人員成為改革主力軍。各級政府要加強對相關部門負責人員和醫院院長的培訓，統一思想，提高認識，增強工作主動性。要向廣大民眾、社會各界宣傳和解讀改革的政策措施、任務目標等，爭取理解、支持和配合，營造良好的改革試點環境。
(四) 加強總結評估。各級政府和有關部門要加強對改革試點進展情況和效果的監測、評估，並定期上報國家和省有關部門。加強對試點地區的督導，確保各項改革措施有效落實。及時研究解決改革中遇到的問題和困難，完善政策措施，推動改革深入開展。要不斷總結試點工作經驗，總結提煉具有普遍指導意義的經驗、做法，及時加以推廣。
山東省人民政府辦公廳
2012年10月22日
